椎间盘在线 椎间盘在线是由柳健椎间盘关节病诊治中心主办，旨在服务于广大椎间盘病关节病患者的健康教育。 http://www.zjpzx.com/ zh-cn NBArticle poplaryoung@gmail.com 医用臭氧与疼痛临床 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=295 一、臭氧简介 
（一）  发现历史   
臭氧（Ozone，O3）又称三原子氧，是氧分子（Oxygen，O2）的同素异形体。发现臭氧的历史可追溯到200多年前，1785年，荷兰人Van Marum 发现放电时氧气会产生一种特殊的气味。1801年，Cruikschank注意到在电解过程中有一种不知名的气体产生。1839年德国化学家Schonbein在巴塞尔发表了题为“电解水过程中阳极的气味”的文章，将这种刺激性的气体正式确认为“活性氧”，命名为臭氧(Ozone)，该词是根据希腊语"Ozein"（臭气）一词音译的。Schonbein还认识到臭氧存在于自然界的任何角落，并且浓度随海拔高度增加而增加，这个发现至今仍对我们的日常生活及地球大气环境保护有着巨大的影响。 
（二）  理化特性 
臭氧具有极强的氧化能力，在水中的氧化还原电位为+2．07V，是人类已知的仅次于氟(+2．87V)的强氧化剂。常温常压下臭氧呈淡蓝色，带有特殊刺激性草腥味，极易分解为氧。标准状态下臭氧的密度是2.144 kg/m3，其溶解度比氧大13倍，比空气大25倍。气态臭氧常温下半衰期约20-30min，自然分解需数小时，且温度越高，湿度越大，半衰期越短，分解越快。臭氧具有很高的能量, 在常温常压下分子结构易变，很快自行分解为氧气和单个氧原子。单个氧原子有很强的氧化能力，可在瞬间完成氧化并且没有永久性残留。因而臭氧是一种非常不稳定、难以储存、能从氧气获得并且要立即使用的气体。 
（三）  制备技术  
1．光化学法：氧分子受到紫外线的辐射后生成臭氧。 
2. 高压放电法：氧分子在高压电场中分解出现游离的氧原子，氧原子再与氧气结合生成臭氧。 
3. 低压电解法：低压直流电电解纯水，使水在特制的阳极界面电解而产生臭氧。 
（四）  常见用途 
臭氧可在气相条件下发挥独特的作用，也可溶解在水中形成臭氧水溶液。可将有害物质氧化分解为二氧化碳、水或矿物盐，具有杀菌消毒、漂白、脱色、除臭和去味等作用，已在污水处理、饮用水消毒、医药卫生、食品、养殖业、化工生产、空气净化等领域广泛应用, 并取得了显著效果。 
臭氧能氧化灭活几乎所有病菌、病毒、霉菌、真菌及原虫、芽孢，杀菌能力是氯气的600倍以上，是一种高效、广谱、快速的杀菌剂。臭氧消毒没有死角,与紫外线联合可用于医疗环境的消毒，其反应生成物是氧，没有二次污染，是理想的绿色消毒杀菌剂。 
二、医用臭氧简介 
（一）  医用臭氧的发展简史 
1915年，德国医生Wolff局部应用臭氧治疗严重感染伤口。一战时德国士兵用来治疗气性坏疽。 
1932年，德国牙医Fisch应用臭氧水作为抗感染药物。 
1936年，德国医生Payr在Fisch处就诊时接触到臭氧，他意识到臭氧很有可能在医疗中得到广泛应用，并和法国医生Aubourg将臭氧吹注入直肠来治疗慢性结肠炎、直肠炎。 
1945年，Payr尝试将少量臭氧静脉注射治疗循环紊乱疾病，后来因有气栓形成的危险而被禁止。 
1954年，Werhly和Steinbarth尝试肌肉注射臭氧处理后的自家血以期强身健体，这是自血疗法的雏形。五十年代后期，Zable首先将臭氧应用于癌症治疗。
1957年，德国Von Siemens发明了西门子管（超级感应管），世界上第1台臭氧发生器诞生。 
1958年，Joachim Hansler应用了首台浓度剂量可调控的臭氧治疗仪。 
1968年，Hans Wolff创立大自血疗法（Major Autohaemotherapy ，MAH）。 
1870年，臭氧用于血液净化。 
1972年，Wolff和Hansler在德国创立了第1个臭氧学会。 
1979年，美国医生George Freibott利用臭氧疗法进行爱滋病的治疗。 
1980年，德国医疗界回顾分析5579238例臭氧治疗病例，发现40例出现过敏反应等副作用，发生率为十万分之七，未发现致残、死亡报道。证明臭氧疗法是一种非常安全的治疗手段。 
1988年，意大利医生Verga将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛，臭氧开始应用于疼痛临床。 
1998年，意大利医生Muto将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症，获得良好疗效。 
1999年，意大利发起并组建了国际医疗臭氧学会(IMOS),旨在诚实地促进臭氧的基础和临床研究，建立完善的临床治疗体系，不为商业利益所驱动。 
2000年，臭氧治疗病毒性肝炎在欧洲被批准应用于临床。 
2000年，广州南方医院何晓峰教授将臭氧髓核消融术引入中国，至2004年6月治疗腰椎间盘突出症患者450多例，有效率75.9%。 
（二）  医用臭氧的临床应用 
    医用臭氧的应用方式包括臭氧浴、外用臭氧水、直肠吹注、自血疗法、局部注射、动脉注射及椎间盘内和椎旁间隙注射等，临床上广泛用于治疗以下疾病： 
1 口腔科疾病  口腔科应用臭氧较早，常制成含臭氧的水溶液，如漱口水、喷雾剂等。其效用为：清洁伤口；改善伤口供氧；强力手术消毒剂等。 
2  外科、皮肤科创面  臭氧水可用于消毒创面和治疗各种细菌、真菌、病毒而引发的妇科病、性病、皮肤病，尤其对感染伤口及难治性溃疡(如糖尿病足、褥疮等)疗效显著。 
3  心脑血管疾病  臭氧用于脑出血的急性期和康复期治疗效果显著，从多方面改善脑供氧：提高血氧饱和度；激活红细胞代谢；增加红细胞的弹性，提高其通过毛细血管的能力；改变血小板的聚合方式，使血栓趋向解体；氧化并去除黏附在血管壁上的脂肪物质；增加血管弹性。 
4  恶性肿瘤  臭氧可以抑制90％以上的肺、乳腺、子宫肿瘤细胞的生长，对于正常细胞则没有损伤。减轻或消除手术及放、化疗产生的不良反应，患者生活质量明显改善。 
5  病毒性疾病  医疗剂量的臭氧对缺乏抗氧化酶的病毒是致命的，通过自血疗法或直肠吹注，臭氧治疗病毒性肝炎取得良好疗效。主要机理可能是臭氧具有免疫激活和免疫调节功能以及对肝脏有保护作用，有学者认为臭氧相当于当前抗病毒药物、免疫调节药物、降酶退黄“保肝”药物的总和。对于其他病毒性疾病如艾滋病、带状疱疹等臭氧也有治疗作用。 
（三） 医用臭氧的发展前景     
尽管医用臭氧应用已有100多年的历史，但传统医学仍对臭氧的治疗作用有所怀疑，可能有如下原因：1 臭氧生成的浓度难以精确调控；2 不能做到精确调控剂量使其疗效也有不稳定性；3 缺乏基础研究支持，不能合理解释其作用效应；4 缺乏循证医学基础，未进行严格随机、对照临床研究；5 臭氧本身具有细胞毒性和治疗作用双重性。 
由于以上原因，世界各国对臭氧的认识迥然不同。在一些发展中国家如东欧、古巴、墨西哥和南美等国臭氧备受青睐；臭氧的故乡德国和奥地利、瑞士也乐意接受这种治疗方法；意大利、法国、英国、加拿大和美国的少数几个州尚能认可，而美国的其它州则明令禁止。     
随着医学基础理论研究的深入，臭氧的作用机理越来越明了，全球每月有50-100篇探讨医用臭氧的临床应用及其疗效的文章发表。臭氧治疗作为一种古老而创新的治疗方法越来越多的被世界各地的医学工作者所认同，在欧洲，臭氧主要应用于创伤、癌症、难治性溃疡(如糖尿病足)、椎间盘突出、骨关节疾病、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗和辅助治疗，疗效得到了充分的肯定。 

三、 医用臭氧的生物效应 
（一） 氧化和氧饱和作用是臭氧生物效应的基础 
氧是地壳中最丰富的元素，氧复合物是所有生物体的主要构成成份，占人体质量65％，包括血液，器官、组织和皮肤。人不进食可存活1月，不饮水可存活1周，而不呼吸氧气则只能存活几分钟。因此氧是健康细胞所必需的，机体一切功能都和氧有关，生命需要氧气不断供应才能维持。 
氧化作用(Oxidation)是指分子或原子间电子的转移，氧饱和作用(Oxygenation)则是指氧分子数量增加。氧能在引起氧化作用的同时增加氧分子数，即具有氧化和氧饱和双重作用，这对于机体具有极其重要的意义：首先，吸入的氧气和糖起氧化反应提供机体赖以生存、思考和活动的能量；其次，氧供充足才能保证氧饱和作用的不断进行，生成足够的氧复合物以构成和更新机体。由此可见，氧是机体健康和痊愈的重要因素。 
除此之外，氧对机体的重要性还表现在：许多病菌是厌氧菌，在缺氧的环境下易于繁殖，从而导致感染的发生；某些异常细胞如癌细胞也属于厌氧细胞，在缺氧的环境下易于增殖，从而导致肿瘤的发生。大量文献表明，许多疾病的发生和发展与机体的全身性或局部性缺氧有密切关系，如提高机体全身或局部的氧分压有助于厌氧菌感染的治疗，也可以促进损伤组织的修复。Dr.Otto Wartburg证实癌症发展的先决条件是细胞缺氧，因此而被授予1966年诺贝尔奖。 
臭氧与氧气相比，它的氧化性更强，水溶性更高。因此它更容易溶解于血液和组织液，从而提供更充足的氧化作用和氧饱和作用。1980年，《Science》刊登文章介绍“臭氧在体外可以有选择地抑制人类肺部、乳房和子宫肿瘤癌细胞的生长，且臭氧杀死癌细胞的百分数与臭氧浓度和剂量有关联”。 
    综上所述，氧化和氧饱和作用是臭氧生物学效应的基础。 
（二）臭氧对血细胞的作用 
1.臭氧对红细胞的作用  
1975年Bulkley等开展了臭氧对红细胞影响的体内外实验研究。结果显示： 
（1） 臭氧能提高红细胞的代谢。激活糖的氧化旁路（PPW旁路），增加红细胞内2,3二磷酸甘油酸（2,3－DPG）含量，2,3－DPG进入血红蛋白分子结构中排挤释放出4个氧分子，同时血红蛋白与氧分子的亲和性降低，氧离曲线右移，增加组织氧供。臭氧还能增加红细胞内ATP含量。 
（2） 臭氧促进红细胞维持膜的完整性。臭氧激活糖的PPW途径，增加NADPH生成。NADPH是单胺氧化酶体系的供氢体和谷胱甘肽还原酶的辅酶，在维持细胞膜稳定中发挥重要作用，还与肝脏的解毒和生物转化功能密切相关。 
（3）臭氧可降低红细胞的脆性。随着臭氧浓度的增加，红细胞破裂率逐渐减低，在臭氧浓度为37mg/L时达最低值，浓度大于77mg/L时该作用减弱。 
（4） 臭氧有可能造成溶血。尤其是在蚕豆病患者，因其不能产生足够的还原物质NADPH，使还原型谷胱甘肽减少，遇到氧化剂如臭氧，血红蛋白被破坏而溶血。 
2.臭氧对白细胞的作用 
在研究了臭氧对红细胞的作用后，引发了人们研究臭氧对白细胞作用的兴趣。意大利的Bocci等经过十余年的研究证实臭氧在人体内能产生反应性氧化产物，可作为生理激活因子引起多种生理反应，揭示适当浓度臭氧具有免疫激活和免疫调节作用。 
臭氧作用全血，可诱导产生众多细胞因子，包括干扰素（IFN-α、β、γ）、白细胞介素（IL-1b、2、4、6、8、10、12）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSP）和生长因子（TGF-β1）等，其中部分细胞因子的生物作用已知：IL-6能促进抗体合成； GM-CSF提升白细胞数； IFN-α、β具有抗病毒活性； IL-2和TNF-α具有调节免疫作用，可激活细胞毒性T细胞（CTL）、NK细胞及抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）； IL-10和TGF-β1具有抑制超强免疫作用，这解释了为什么臭氧能治疗风湿病等自身免疫性疾病。 
Bocci还阐明浓度是臭氧诱导细胞因子生成的关键因素，不同细胞因子诱导所需的浓度不同：如IFN-γ最佳诱导浓度为11.5mg/L，IL-6和TNF-α为25mg/L。因此，Bocci认为20mg/L-40mg/L是臭氧激活调节免疫的有效浓度范围，并指出臭氧疗法使用的适量臭氧有可能成为一种没有副作用的理想的免疫诱导剂。臭氧对免疫细胞作用机理还未明确，可能是作用细胞膜上不饱和脂肪酸，短链过氧化氢进入细胞浆，激活核因子 NFKB，启动基因转录和翻译，最终释放细胞因子。 
3.臭氧对血小板的作用     
臭氧可改变正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成过程中，臭氧通过生成过氧化氢能促使血栓向解体的方向转化。 
（三）臭氧对氧自由基的影响 
1.氧自由基 
（1）氧自由基的概念 
稳定的分子或基团有成对的电子，而自由基(Free Radicals)是不稳定的具有非配对电子的分子或基团, 此电子随轨道运行。自由基具有强烈的转化为稳定状态的趋向，会向稳定的分子或基团窃取电子，使稳定分子反成自由基，造成链锁反应。这一反应在机体内可以引起许多分子结构的变化，使细胞受损甚至引起基因突变，如细胞膜磷脂和蛋白破坏，细胞核膜破裂，细胞核和基因暴露导致基因突变和破坏。自由基与一些退化性疾病有密切关系，包括血管硬化、癌症、白内障、糖尿病、过敏、精神异常和关节炎等，过量自由基可加速衰老和免疫反应减退，开启免疫失调症的大门，包括爱滋病。 
生物体内多种物质均可产生自由基,其中氧所产生的自由基称氧自由基(Oxygen Free Radicals,OFR)。氧自由基外层轨道上的电子未配对,很不稳定,易失去电子(氧化)或夺取电子(还原),特别是氧化作用强。生物体内的氧自由基包括超氧阴离子(O2?)、羟自由基(?OH)、过氧自由基(ROO?)、过氧化氢(H2O2)等，在医学中占有重要地位。 
在生理情况下机体通过两个系统清除过多的氧自由基，将其转化成无害的复合物(如氧分子和水)。其一是包括NADPH（内源性）和VitE、VitC（外源性）等在内的抗氧化小分子物质，其二是超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase ，SOD）、过氧化氢酶(Catalase,CAT)、谷胱甘肽超氧化物酶（Glutathion Peroxidase,GSH-PX）等抗氧化酶。 
磷酸戊糖旁路代谢中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶（Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase.G-6-PD）提供NADPH形式的抗氧化还原能力，它是单胺氧化酶体系的供氢体。在抗氧化酶系统中，SOD是主要的抗氧化酶,包括Cu一Zn SOD（主要存在于胞浆中）和Mn SOD（主要存在于线粒体中），它可催化氧自由基的歧化反应,专一清除氧自由基,终止自由基的连锁反应；过氧化氢酶分解过氧化氢；谷胱甘肽超氧化物酶分解有机过氧化物。 
（2）  氧自由基的生理作用 
氧自由基是机体正常生化过程中的中间产物,在许多生理过程中都存在。首先，氧自由基可以输送能量到细胞内；其次。氧自由基还用来消灭入侵的细菌和病毒，最后，氧自由基在神经内分泌系统中发挥重要的调节作用。 
正常情况下，机体制造过氧化氢并且保持一定水平以对机体起重要的调节作用：调节细胞膜的功能；调节雌激素、黄体素、甲状腺素等激素的生成；调节血糖和细胞能量代谢；调节神经系统功能；调节和激活免疫系统。 
除此之外，过氧化氢也能直接或间接杀灭病毒、细菌、真菌、霉菌、原虫等有害微生物。研究显示，静脉注射过氧化氢除了增加组织和细胞的氧分压并促进新陈代谢外，它还能氧化几乎所有病理物质，这一能力证明它有医疗价值。 
（3） 过量氧自由基对机体有损伤作用 
过量的氧自由基对机体有损伤作用，其中羟自由基的危害最大，一般由O2?和H2O2在金属酶的催化下生成。氧自由基对生物膜的损害作用最为广泛和严重，生物膜的脂质双层结构中的主要成分是多不饱和脂肪酸(PUFA)，其中C式双键最易与自由基反应，生成有细胞毒性的脂质自由基(LOO?)和脂质过氧化物（LPO），它们又可自动分解形成更多的自由基，作用于其它双键，产生新的LOO?，并依次传递成为自由基链式反应。LPO不稳定，能够分解成一系列的复杂产物，主要为有细胞毒性作用的丙二醛(MDA)，可以与蛋白质的游离氨基作用，引起蛋白质分子内和分子间交联，还可引起脂类、糖类、胶原、酶和生物膜等的损伤。LPO水平反映了体内脂质过氧化反应的速率。 
（4） 氧自由基与疼痛 
1985年,Sanfey等发现氧自由基大量生成是胰腺炎主要病理变化之一。1987年Pascu等报道经内窥镜对十二指肠溃疡患者进行自由基清除剂环溃疡注射后疼痛消失，阐明氧自由基参与了溃疡性疼痛。Salim指出清除氧自由基有利于十二指肠溃疡的愈合。1989年，Nanka等指出急性胰腺炎时，以黄嘌呤氧化酶和脂质过氧化为主的攻击系统和以组织中SOD为主的防御系统之间失衡，导致组织损伤并且能被自由基清除剂抑制。1991年Salim等研究表明在慢性酒精性胰腺炎时，氧自由基可通过参与炎症和组织损伤而导致疼痛，应用?OH清除剂二甲硫脲和黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇等可明显加强镇痛药的镇痛作用。1994年,Haque发现慢性原发性头面痛时氧自由基生成增多，受试者血浆及尿中的?OH的标志物—2,3-二羟苯甲酸(2,3-Dihydroxy-Benzoicacid,DHB)的水平升高，推测氧自由基尤其是?OH增加可能是原发性头面痛的发病机制之一。1995年，宋必卫等发现氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除剂如SOD,VitE则可拮抗此致痛作用。 
人们发现氧自由基已有一百多年的历史，对它们的研究尤其是在衰老、细胞损伤、炎症等领域一直方兴未艾。近年来，氧自由基在炎症方面的研究日趋深入，现已明确在炎症介质PGG2转变为PGH2的过程中有氧自由基的生成，非甾体抗炎药通过抑制环氧酶，在减少PGs生成的同时,也减少了氧自由基的生成。而外源性自由基通过抑制环氧酶使PGI2生成减少,PGI2能够抑制粒细胞活化,从而减少氧自由基与白三烯的生成。因此，研究氧自由基在疼痛中的作用有着重大意义。 
2.臭氧对氧自由基的影响 
Bocci等利用EPR自旋质子捕获技术(Electron Paramagnetic Resonance Spine Trapping Technique)证实臭氧可与水分子结合生成H2O2或?OH。由此可见，臭氧进入机体后可导致外源性氧自由基的增加，同时相应的诱导抗氧化酶的表达，何种作用占优势取决于臭氧的剂量：适量的臭氧进入机体后，增加的外源性氧自由基迅速被体内原有及自身诱导生成的抗氧化酶所清除，生物效应表现为激活抗氧化酶的表达，清除自由基；过量的臭氧进入机体后，增加的外源性氧自由基超出体内原有及自身诱导生成的抗氧化酶的清除能力，生物效应表现为外源性氧自由基明显增加并导致机体损伤。 
Peralta等研究发现，肝脏缺血再灌注中应用臭氧能提高腺苷（Adenosin）量，降低黄嘌呤（Xanthine）水平，前者具有保护作用，后者可形成反应性自由基对肝脏具有损伤作用。 
在临床上，臭氧等氧化剂(Oxidizers)被用来激活体内的抗氧化系统以清除氧自由基：臭氧作为超氧化物进入机体后转化成二氧化氢，能激活抗氧化酶，清除生理和病理过程中形成的自由基，起到“以毒攻毒”的作用，用于治疗慢性关节炎症和血管炎症以及延缓衰老。 
生存和痊愈有赖于体内的化学平衡，氧化-抗氧化平衡是最重要的平衡之一。大量资料表明，在疾病的病理过程中氧化-抗氧化失衡普遍存在并起十分重要的作用。 
（四）臭氧的毒性 
1.臭氧对呼吸系统有毒性，无论何种治疗方式都严禁直接吸入肺内。 
臭氧是光化学烟雾污染中氧化剂的主要成分，人和动物急性大剂量或长期小剂量吸入臭氧后可发生呼吸道形态学及肺脏功能的改变。上呼吸道纤毛细胞对臭氧特别敏感，0.4-0.6mg/L的O3每天吸入8h连续7天,可引起大鼠、猴、小鼠的纤毛细胞受损，吸入1.9mg/L的臭氧6-12h可导致肺纤毛细胞坏死，猕猴接触0.3mg/L的臭氧6天及90天,可见支气管上皮出现病理改变。吸入臭氧可引起肺中多种酶活性改变：急性高剂量可导致多种酶的活性降低，以-SH酶最为明显；慢性较低剂量主要导致多种酶活性升高，代谢增强，使还原性物质增多，这可能是机体对臭氧适应性反应的生化基础。研究还表明，过氧化氢酶和超氧化物歧化酶作为自由基清除剂，可以预防臭氧对肺的毒性效应，抗氧化剂(例如含有-SH的化合物及维生素E、C等)也可减轻肺的损伤程度。 
目前认为，臭氧的毒性与其强氧化特性有关。臭氧在分子水平上的毒性作用表现为能导致多种生物分子发生氧化反应，尤其是对细胞膜多聚不饱合脂肪酸(PUFA)和某些氨基酸、低分子量肽以及蛋白质的氧化破坏作用最为明显，臭氧氧化破坏PUFA的同时还可生成环氧化物及丙二醛等具有细胞毒性的代谢产物。臭氧在亚分子水平上的毒性作用表现为溶解在水中可分解成过氧化氢、超氧自由基和羟自由基，过量羟自由基有细胞毒性，能与谷胱甘肽、胱氨酸、色氨酸、蛋氨酸、组氨酸等生物体成分进行快速的氧化反应，包括许多功能基团如-SH、-NH2、-OH和-CHO等，最终引起蛋白质结构的损伤。羟自由基还能与细胞膜不饱和脂肪酸的双键及基因的鸟嘌呤进行氧化反应，导致一些重要的代谢酶失活和线粒体及微粒体内代谢链受阻等。     
2.臭氧具有潜在的遗传毒性  
臭氧除主要破坏呼吸系统功能外，还可引起广泛的遗传损伤。臭氧作为强氧化剂能与DNA、RNA等生物大分子反应，并使其结构受损。对微生物、植物、昆虫及哺乳动物细胞具有致突变作用，对敏感动物可能具有潜在的致畸及致癌作用。 
但是目前动植物和人体的染色体畸变试验及细胞转化试验等尚未获得一致结果，尚无法确定在环境状态下人或动物吸入臭氧是否能导致遗传损伤及诱发癌症，因此关于臭氧的遗传毒性尚有争议。 
3.臭氧具有神经毒性 
动物实验表明，臭氧鞘内注射可导致脑脊液中具有细胞毒性作用的丙二醛水平升高，同时大脑皮层和脊髓均出现神经组织细胞超微结构的损害并随着浓度的升高而逐渐显著：前者主要表现为为线粒体肿胀并嵴缺失，内质网肿胀呈空泡状，细胞核核膜凹陷，核内空泡与膜性包涵体形成，神经终末突触小泡缺失，突触膜结构异常、缺失和断裂，神经胶质细胞坏死；后者主要表现为神经纤维水肿、脱髓鞘, 轴索中微丝和微管排列紊乱、少见和缺失。表明臭氧具有确切的神经毒性。 
四、医用臭氧在疼痛临床中的应用 
（一）臭氧在疼痛临床应用的历史 
1988年，Verga将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛，臭氧开始应用于疼痛临床。 
1998年，Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症，有效率为78%。 
2002年，Leonardi报告6665例多中心治疗腰椎间盘突出症的研究结果，优良率80.9%。 
2002年，Gjonovich等对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者采用局部注射臭氧，结果67%的患者取得了疗效，这些患者不但疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。 
2003年，Fabris报道采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛及颈僵直，有效率为87.5%。 
2005年，Moretti等还对颈肩痛的患者分别采用椎旁注射医用臭氧和抗炎药物（如可的松+利多卡因等）进行对比研究，发现医用臭氧的疗效优于抗炎药物，并由此认为医用臭氧较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。特别是医用臭氧聚集在神经根管附近和硬膜囊前间隙内可以更加有效地缓解神经根受压所致的疼痛。 
除此之外，Brina和Villani报道一组肩关节囊及肌腱损伤疼痛的患者，采用超声引导下关节囊内注射臭氧，取得了很好的临床缓解率。 
（二）臭氧治疗疼痛的机制 
臭氧在疼痛临床中的应用可分为椎间盘内和椎间盘外两种情况，这两种情况下臭氧发挥的作用不同：在椎间盘外，臭氧主要通过增加氧供、抑制炎症因子释放和诱导抗氧化酶生成等途径发挥抗炎和镇痛作用；在椎间盘内，臭氧主要利用其氧化破坏能力发挥氧化蛋白多糖和髓核细胞的作用。     
1.抗炎作用   
炎症过程中的渗出、水肿和局部缺氧可产生过量的反应性氧化产物发挥致炎作用，在椎间盘突出症中纤维环破裂后释放的糖蛋白和β蛋白等可作为抗原物质使机体产生自身免疫反应，生成大量的炎症因子而导致炎症。臭氧在提高局部氧浓度的同时可刺激抗氧化酶过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用,还能拮抗炎症因子的释放，通过扩张血管、改善回流、减轻水肿发挥抗炎作用，包括抑制前列腺素、缓激肽、α-干扰素、TNF-α及致痛复合物的合成与释放,中和白介素可溶性受体，如IL-1、IL-2、IL-8、IL-10、IL-12、IL-15等，增加β1-转移生长因子和IL-10的释放。 
2、镇痛作用   
（1） 神经末梢通过释放致痛物质如P物质、磷脂酶A2等产生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末捎，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质从而达到镇痛作用，这是臭氧治疗软组织痛的依据。 
（2） 局部注射臭氧可诱导抗氧化酶的表达，清除过量的氧自由基，拮抗其在外周和脊髓的致痛作用。 
（3） 炎症过程中的炎症因子能发挥致痛作用，臭氧通过抗炎作用镇痛。 
3.对椎间盘髓核内蛋白多糖和髓核细胞的氧化破坏作用 
由髓核细胞产生的带有负电荷的蛋白多糖是椎间盘髓核的主要成分之一，具有固定电荷的特性即可吸引正电荷至髓核基质内。这一特性决定了髓核基质内离子的分布从而使髓核基质产生高渗透压，这是髓核水份高达85%的主要原因。在椎间盘突出症的治疗中减少突出的椎间盘容积是治疗的一个主要的目的，臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成髓核细胞变性坏死，合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低并丢失水份，导致了椎间盘容量的减少，从而减轻对神经根的压迫和静脉淤血，改善局部微循环，增加氧供，这些作用对疼痛有明确的治疗作用。 
（三）臭氧在疼痛临床的治疗方法 
1.骨关节软组织疼痛的治疗 
（1）适应症和禁忌症 
适应症：典型的骨关节软组织损伤或退变，有相应的病史、症状及体征，经相应的实验室和辅助检查除外其他疾病导致的疼痛。痛点不明确或弥散为非适应症。 
禁忌症：出血倾向；感染；身体条件不允许（如低血压、高血压、低血钙、低血糖、心肌梗塞等）或精神异常者；对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD缺乏症患者。 
（2） 操作方法 
选取1-5个最明显的压痛点进行局部注射，医用臭氧的浓度为30-40mg/L或更低，每3d注射1次，4-6次为1疗程。 
由于人体软组织易于变形和移动，注射前精确定位且必须确切固定穿刺点，将医用臭氧准确注射到病变部位是取得良好疗效的保证。治疗过程中要以较小的压力缓慢注射，治疗后要卧床休息15分钟，防止医用臭氧广泛弥散而影响疗效。 
根据解剖部位的不同治疗过程中要注意进行骨突、滑囊内和关节腔内的分部位注射，如肩、膝关节的损伤或退变性疼痛需进行关节腔内及关节腔外的注射；棘上、棘间韧带和肩背部肌筋膜疼痛综合症需要进行疼痛区域的扇形或分区注射。 
医用臭氧没有激素类药物的副作用，具有简便、安全、有效和廉价的优点，为治疗骨关节软组织疼痛增加了选择，尤其是适用于骨质疏松症、股骨头坏死及合并高血压、糖尿病、消化道溃疡的疼痛患者。 
2.经皮穿刺椎间盘臭氧注射髓核消融术 
（1） 适应症和禁忌症 
适应症：轻至中度的单纯包容性椎间盘突出，有相应的神经受累症状，经CT或MRI检查证实者；非包容性中度突出者（突出<5mm）亦属适应症。  
禁忌症：出血倾向；感染；身体条件不允许（如低血压、高血压、低血钙、低血糖、心肌梗塞等）或精神异常者；.对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD缺乏症患者；髓核组织脱垂或游离于椎管内；合并明显黄韧带肥厚、骨性椎管狭窄；突出椎间盘钙化；椎体滑脱Ⅱ°以上。腰椎间盘突出＞5mm为相对禁忌症。 
（2） 操作方法 
腰椎间盘突出症：常采用安全三角（后外侧）入路，患者取俯卧位，腹下垫枕，取患侧脊旁8-12cm在C型臂X线机下确定穿刺点。用1 %利多卡因局部麻醉，用RF针与腰背部水平面约成45°角进针，经安全三角进入椎间隙，C型臂X线机下确定针尖位置：侧位在椎间隙中后1/3-1/4处的椎间隙中央，正位在中线或偏患侧。用10ml一次性注射器抽取30-40mg/L的医用臭氧5-8 ml，注入椎间盘内。注射完毕后退针至椎间孔后外缘，于椎旁软组织内再注入医用臭氧10 ml。安全三角穿刺困难或拟行突出物内注射者可选用小关节内侧缘侧隐窝入路进行穿刺，根据病情还可在侧隐窝内注射消炎镇痛液和/或医用臭氧，也可1周后重复治疗1次。术后卧床休息1 d，酌情应用20 %甘露醇250 ml + 地塞米松5 mg 及抗生素，出院后2周内休息为主，3个月内禁止负重。 
颈椎间盘突出症：常采用气管旁（前外侧）入路，患者取仰卧位，肩部垫薄枕使颈部轻度后伸，C型臂X线机下确定穿刺点。用1 %利多卡因局部麻醉，中、食指沿胸锁乳突肌内缘下压触及椎体前面，指腹将血管鞘推向外侧，透视下以7号腰穿针向钩椎关节内侧刺入，穿刺成功后侧位透视确定针尖位于椎间隙后1/3-1/4处的椎间隙中央，正位在中线或偏患侧。用一次性注射器抽取30-40mg/L的医用臭氧4-5 ml注入椎间盘内。术后处理同腰椎。 
经皮穿刺椎间盘臭氧注射髓核消融术治疗椎间盘突出症具有安全、有效及微创的优点。 
特别需要指出，任何部位的注射都要避免医用臭氧直接注入血管尤其是静脉内，以免气栓形成。 
另外，臭氧除具有治疗作用外还具有一定的毒性，这种双重作用导致医用臭氧的应用存在争议。 
1980年德国医学界为此组织了644位专家对5579238例次医用臭氧治疗进行了回顾性分析，发现其中40例出现过敏反应等副作用，发生率为十万分之七，未发现致残、死亡报道。表明医用臭氧用于临床是一种比较安全的治疗手段。 
一般认为，医用臭氧高浓度（30-70ug/ml）时可导致组织结构破坏，中等浓度（20-30ug/ml）时主要发挥调节作用，低浓度（<20ug/ml）时主要发挥增加氧供的作用。 
总之，目前臭氧治疗及其研究方兴未艾，尤其是在疼痛临床中发展迅猛，具有广阔的发展前景。 
 
（傅志俭  张维） 
 
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…… [点击查看详细] ]]> Fri, 6 Feb 2009 07:12:09 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=295 微创介入治疗椎间盘突出症临床有关问题讨论 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=227
 

王福根 王 文 傅国信 王荣  高谦    解放军总医院康复医学科 中关村脊柱微创治疗中心 

  

　　脊柱微创介入治疗椎间盘突出症是目前临床上新的治疗技术。开展较早的髓核化学溶解术（Chemiconeucleolysis）已有40余年历史。上个世纪80年代始兴起的射频热凝（FR）和经皮激光椎间盘减压术（PLDD）也有近20年的临床经验。90年代后期崛起的臭氧消融技术，使椎间盘突出症的微创介入治疗体系日臻完善，在临床上起着越来越重要的作用。但是，任何一项新技术的应用，都需要一个临床验证的过程，由于技术本身的局限性，每一项治疗不可能做到完美无缺，。作者通过多年临床实践，不断探索其治疗机理，有机地合理应用微创介入技术，取得了满意的疗效。现对临床应用中有关问题做一讨论。

一、 椎间盘突出症治疗体系的完整性。

　　临床上历来认为，椎间盘突出症的临床治疗存在保守治疗和手术治疗两个体系，两者各有其明确的适应症和禁忌症。但是，临床上此病症有一定程度的自限性，非手术疗法的缓解率比较高，加上手术治疗的危险性和远期效果不甚理想，两个治疗体系之间的跨度很大。适应症的实际掌握上有一定难度，出现了许多患者排徊于保守与手术治疗之间的情形，因而得不到满意的疗效。椎间盘突出治疗自从引入微创介入技术，就缩小了两个治疗体系间的跨度，犹如架起了一座桥梁，自成一个独特的治疗体系。使正在接受非手术治疗的椎间盘突出症患者（约占90%～95%），从中有20%～25%未能奏效者又能取得优良的疗效。一方面，微创介入治疗对椎间盘突出较大或多节段突出、神经有损害的病例具有理想的治疗效果，这是保守治疗难以达到的。另一方面，原来必须经过手术治疗才能治愈的指征，如中央型巨大突出或局部突出物有钙化者、甚至有早期单侧轻度的马尾神经损害者，亦有可能应用微创介入治疗取得良好的疗效。同时还要看到，由于椎间盘镜手术系统的广泛应用于临床，手术治疗也向着微创技术转化与发展。迄今，椎间盘的治疗体系更加趋于完整性，更加体现有效和安全性。三种治疗体系互相衔接，而不是互相替代。从治疗的整体性而言，保守治疗的对象是早期的轻度椎间盘突出症患者，病理变化以椎管内神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织炎症反应为主要特征。而手术治疗则是针对由椎间盘巨大型/游离型突出、重度椎管狭窄导致神经根/马尾神经压迫性/缺血性损害，即神经病理性疼痛和麻痹者（约占2%～5%）。微创介入治疗的适应症介于两者之间，明确了它的定位，就可避免滥用。“为了微创而微创”，结果会适得其反，合理的应用则前景广阔。手术治疗既是终极治疗，又是微创介入治疗的后盾。对于巨大型椎间盘突出、椎间盘部分钙化或单侧轻度马尾神经受累的患者，有的临床学者也大胆地尝试采用微创介入治疗，取得了一定的疗效。从我们积累的近20例资料看出，多数病例效果尚不理想。如果确有条件和比较成熟的微创介入治疗经验，认为必须有两个前提，一是脊髓与神经没有比较严重的损害，即严格掌握指征；二是要做好开放手术的充分准备，以防不测。从目前的技术水平而言，还是不要轻易去尝试为好。三个治疗体系应该各有自己的适应症，可以互相衔接，而不是互相替代。

二、 椎间盘突出微创介入治疗体系的互补性。

　　微创介入治疗体系具有共同的优点：无切口、创伤小、并发症少、安全性高与操作简便等；又有大致相同的治疗适应症：凡经过保守疗法治疗3～6个月未能奏效者，排除巨大型突出/游离型突出或严重椎管狭窄以及马尾神经损害者。但是，由于其各种微创技术治疗作用机制的不同，有的产生物理学效应，有的产生化学作用，所以对各种类型的椎间盘突出会产生不同的消融效果。它们相互之间存在互补性，而不存在互相替代的关系。同一个椎间盘突出症患者出现多个节段不同类型的突出的情况，选择性联合应用微创介入技术是可行的，可能增强消融作用。一定浓度的胶原酶（Collagenase）主要溶解椎间盘内Ⅱ型胶原纤维，其次是Ⅲ型胶原纤维，对Ⅰ型胶原纤维化学溶解度最低。这在金星（2004年）的胶原酶体外溶解实验得到了验证。文献报道研究发现，Ⅰ、Ⅱ型胶原在椎间盘组织中呈规律性分布。Ⅰ型胶原主要集中于纤维环外层，而且几乎组成全部纤维环外层，占椎间盘胶原总量的40%。由纤维环外层向髓核方向Ⅰ型胶原逐渐减少，Ⅱ型胶原则逐渐向髓核方向递增。常态下，Ⅱ型胶原主要存在于软骨与髓核组织中，髓核则几乎不含Ⅰ型胶原，主要为Ⅱ型胶原，也约占椎间盘胶原总量的40%。随着椎间盘退变，髓核内出现Ⅰ型胶原并含量逐渐增加。所以，对于椎间盘中小型突出、纤维环部分破裂者，老年患者或间盘退变严重者，硬膜外前间隙胶原酶注射的溶盘效应就会受到很大限制,不能充分做到“酶达底物”。只有当纤维环大部或全部破裂时，盘外注射胶原酶才会发生确实的溶解效应。作者(2005年)采用同位素I131标记的胶原酶，分别作实验动物猪腰椎间盘的盘内/盘外注射，经一个月内2次PECTγ射线连续测定结果，I131标记的胶原酶未见扩散，证实了正常状态下，胶原酶难以溶解纤维环内的Ⅰ型胶原。如何提高胶原酶髓核化学溶解术的疗效，除了正确掌握胶原酶的剂量与浓度外，更重要的是选好注入方法、途径和适应症。

　　等离子射频髓核成形术（Coblation）、盘内电热纤维环成形术（Intradiscal electrothermal annuloplasty/IDET）是近年来应用的治疗椎间盘源性腰痛的新型技术。Sluijter（1988）等应用单探头射频技术治疗800例腰突症患者，由于不能在大面积区域产生恒定的热能，其效果不很肯定。Yeung（1999）等研制成可屈性双极探头射频，使其在组织内很好地释放能量并减少对周围组织的影响。经皮穿刺导管技术的发展，使Coblation广泛应用于临床。其原理是采用低温消融技术（400C），即用100Hz射频能量作用于组织内Na＋于气化棒头周围，形成等离子颗粒区，同时使Na＋获得足够的能量，将组织细胞间的分子肽键撞击而断裂成分子元素和低分子气体。低温消融过程其结果可以消除大量病变组织而不损伤周围正常组织，完成髓核组织重塑。再利用加温技术（700C）使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，从而椎间盘总体积缩小，致使椎间盘内压下降，达到神经减压的目的。从临床角度看，Coblation的减压范围与力度是很有限的，主要适应于椎间盘源性腰痛，神经系统无阳性体征，MRI提示无神经根受压征象的椎间盘膨出/中小型突出。对于退变严重的椎间盘突出，不仅没有效果，反而会使椎间盘的裂隙加大增多，病情更为复杂。经皮穿刺高功率激光椎间盘减压术（PLDD）由Choy（1986）首次报道以来，国内外统计病历已逾5万余例，显效率约为80%。该项技术日臻成熟，国内已广泛应用于临床。其作用原理是，半导体高功率激光通过光导纤维释出较高的能量，使髓核与纤维环在介入部位离心性发生炭化/汽化、变性/凝固、热效应及生物活化作用。减压的空间与范围可随功率的增高而扩大，消融确切，可用于大中小型椎间盘突出的汽化减压治疗，算是“全天候”间盘介入技术。然而其不足之处，为突出物的还纳缩小要依赖约两个月后纤维组织与软骨细胞长入充填，发生再次向心性回缩，不能直接汽化突出部位。如果要汽化到突出物部位，则会释能剂量过大，可能引起神经灼伤、软骨板穿孔或突出物断蒂。所以，PLDD的适应证主要是包容性间盘突出。其治疗剂量的掌握仍然带有经验性，因为临床疗效不完全取决于减压范围的大小，而与椎间盘的退变程度、厚度、形态与大小、椎管狭窄程度等密切相关。当前使用的治疗剂量大小不一，作者根据600多例的治疗观察，颈椎间盘突出症，一个节段为10W/300～500J；腰椎间盘突出症，L5～S1为12W/600～1000J；L4～5/L3～4为12W/800～1200J。既保证了疗效，又可避免剂量过大而致伤。近年来，臭氧介入消融技术在我国的兴起，其临床疗效和安全性越来越受到人们关注，很有可能改变椎间盘微创介入治疗的格局。此项消融技术，其原理是臭氧释放活跃的氧原子可以将椎间盘中的蛋白多糖氧化消融掉，同时还能祛除炎症介质与神经调质，具有明显的消炎去痛作用。椎间盘的不同部位蛋白多糖的含量是不同的。髓核中的蛋白多糖含量远高于纤维环，而软骨终板中的含量比纤维环中更少。由纤维环外层到髓核中央蛋白多糖的含量逐渐增加。年轻成人椎间盘与老年人的先比含有较多的蛋白多糖聚合体，在髓核中表现得更明显。蛋白多糖作为椎间盘组织中的一种主要大分子物质，具有极其重要的功能，它约占居整个椎间盘质量的60%。由于臭氧乃是活跃的气体，对椎间盘中髓核的消融作用非常明显，更可以沿着纤维环裂隙与破裂处到达突出物，这在该项技术的操作中得到证实。同样可以看出，该项介入治疗对于退变严重的椎间盘、老年人椎间盘突出其消融效果会受到较大影响。

　　我们在临床实践中依据上述几种微创介入治疗的互补性，对多节段间盘突出、大型间盘突出、退变相对严重的间盘突出和老年性间盘突出患者进行了两种或三种技术联合应用的初步尝试和探索。例如，颈椎间盘突出可选择Coblation+O3消融术/PLDD+O3消融术，大型突出还可再联合胶原酶化学溶解术；腰椎间盘突出则可选择PLDD+O3消融术/PLDD+胶原酶溶解术/O3消融术+胶原酶溶解术，大型突出则可三者联用。一般胶原酶溶解术应用于另两种介入治疗之前或之后，从中间隔1～2周比较适宜。据作者165例联合应用微创介入技术治疗椎间盘突出症，其中颈椎间盘突出45例（106个节段），腰椎间盘突出120例（252个节段），优良率达90%，除一例发生重度颈脊髓压迫（后经颈椎前路减压手术处理）外，未出现过较严重的并发症。认为可能的情形下，联合应用微创介入技术的前景值得进一步研究。

三、椎间盘突出症引起临床疼痛的多源性。

　　颈/腰椎间盘突出症引起的临床疼痛来自两个方面因素：（1）椎间盘源性疼痛；（2）椎管外肌肉损害性疼痛。发生的机制各不相同，但又互相联系。椎间盘源性疼痛发生机制是椎间盘退变后，髓核组织通过纤维环裂隙，其内的炎性介质（PLA2/IgG、IgM/离子、蛋白多糖/神经多肽）漏出，作用于硬膜囊或神经根鞘而引起颈肩臂痛或腰臀腿痛。越来越多的实验证明，由髓核组织介导的免疫反应和炎症反应在椎间盘源性疼痛过程中起着主要作用。Crock（1986）提出，腰椎间盘髓核变性导致纤维环应力分布失衡和内层纤维环断裂是椎间盘源性腰痛的病理学基础。目前认为，退变椎间盘内层纤维环的窦椎神经（SVN）分支容易受到来自于髓核的压力变化和化学因子的刺激，而SVN分支纤维分布于纤维环、后纵韧带（PLL）与硬膜（Dura）进入SVN主干，经背侧脊神经根（PSN）走行到脊髓后角，借助中间神经元（INN）传到前角细胞，冲动再由腹侧脊神经根（VSN）传到肌肉，引起痛性肌痉挛，进而出现椎间盘源性疼痛。对于椎管外肌肉损害性疼痛的发生机制，除了前述的“肌痛”而外，持续性肌肉痉挛使其本身血液供应减少，并产生代谢产物的淤积在肌肉内，加上肌肉痉挛性收缩对肌筋膜-骨膜附着处产生牵拉性刺激，均可引起局部疼痛与压痛。肌肉缺血和释放致痛物质是产生疼痛的决定性因素。一般认为的“疼痛—肌痉挛—疼痛”回路，缺乏实验研究证据。这个观点是对运动反射的一种误解。在临床试验中，发现肌肉很少有EMG活动，即使有活动，其出现的时间和强度也和疼痛无关。生理学研究表明，疼痛使肌肉活动趋向于抑制，而不是促进肌肉自动和反射性收缩。作者（2000）对腰椎间盘突出症患者棘肌进行PLA2活性测定，远高于正常对照组（P〈0.001〉；同时对棘肌进行电镜检查，发现肌细胞内线粒体数量显著减少及结构变化，细胞间质有幼稚血管网、巨嗤细胞、小血管内红细胞淤积等，提示有炎性反应存在。

　　对于椎间盘突出症所致的临床疼痛来源的认识，有助于采取正确的治疗。椎间盘突出不等于椎间盘突出症，椎间盘突出症引起的疼痛不单是椎管内的机械性或炎症性的致痛因素，而是还包含椎管外的肌肉损害性的致痛因素。所以临床治疗时，必须考虑椎管内外两类致痛因素。椎管内微创介入治疗后，对椎间盘虽然进行了消融/减压，但是还不能忘记消除椎管内神经根鞘膜外和硬膜外脂肪结缔组织炎性反应。更要注意椎管外肌肉损害性疼痛，因此，硬膜外注药和肌肉压痛点/周围神经阻滞仍然是必不可少的。特别要强调的是，银质针肌肉导热疗法的临床推广应用，对椎管外肌肉损害性疼痛取得了显著的远期疗效，持久的消除无菌性炎症反应和改善血供，肌肉痉挛也随之解除。 


  
 
…… [点击查看详细] ]]> Wed, 31 Jan 2007 06:38:08 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=227 CT导向下臭氧溶解术治疗腰椎间盘突出症86例 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=226
杨福文， 张 艳， 潘鄂武， 刘昌盛， 彭宙峰 《中华医学实践杂志》 2006 年 6 月 第 5 卷 第 6 期  
 
关键词：腰椎间盘突出症；臭氧溶解术  
 
　　【摘要】  目的  探讨CT导向下经皮穿刺臭氧溶解术治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性。方法  86例患者经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出症，均表现为腰背部疼痛及下肢麻痛，在CT的导向下行臭氧溶解治疗。腰椎间盘穿刺途径：突出物为旁中央型者，经神经根与硬膜囊之间穿刺突出物达盘内，分别在盘内及突出中央注射浓度为60μg/ml臭氧5～15ml，总量小于30ml。结果  注射臭氧后CT扫描显示臭氧在腰椎间盘内分布呈裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部分溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露，“淹没症”消失者占28%；神经根大部分显露，“淹没症”部分消失者占50%；神经根显露不明者占22%。治疗后随访，显效、有效和无效者分别占82%、13%和5%。结论  在CT导引下经皮穿刺臭氧溶解术治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效的方法。


　　【关键词】  腰椎间盘突出症；臭氧溶解术


　　腰椎间盘突出症临床常见，治疗方法也较多，笔者应用CT导向下臭氧溶解术治疗腰椎间盘突出症86例，疗效较好，现报告如下。


　　1  资料与方法


　　1.1  一般资料  


　　86例腰椎间盘突出患者,男53例,女33例；年龄22～78岁,平均50岁。术前均经过CT或MRI确诊，该术最佳适应证是腰椎间盘膨出及轻度突出合并神经根压迫症状，所有患者均表现腰背部痛及下肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性，患者最短病程3个月，最长病程26年，术前经过保守治疗效果不明显。


　　1.2  方法  


　　美国GE公司生产的HispeedCT/4i螺旋CT扫描装置,孔径70cm,显示矩阵256×256,扫描时间1.0s/层。扫描参数：层厚3mm,层距3mm。患者俯卧位,行病变腰椎间盘常规扫描,确定突出的腰椎间盘的部位和形态，在CT扫描显示上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点至腰椎间盘的距离及穿刺进针的角度和进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒，铺洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。腰椎间盘突出根据突出物的位置选择穿刺途径：中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤-皮下脂肪-骶棘肌-黄韧带-神经根内侧间隙-突出物-盘内。后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤-皮下脂肪-骶棘肌-黄韧带-神经根外侧间隙-突出物-盘内。穿刺针抵达黄韧带时，进针阻力增大，此时经CT扫描证实穿刺针尖位于黄韧带内，抽出针芯连接含5ml空气的注射器，进针时给予注射器轻度压力，针尖安全穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减，遂将3～5ml气体注入，再次CT扫描证实硬膜囊被注射气体推移至对侧，穿刺针前方无障碍，可将突出物刺入盘内。


　　部分L3～4和L4～5间隙由于后部骨性椎板阻挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺到达盘内，然后经套针穿入弯针，调整弯针与外套针使针尖到达突出物。
腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60μg/ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针尖退到突出物中央，再次扫描确定针尖位置，缓慢注射60μg/ml的臭氧5ml。突出物CT值超过60Hu者，首先注入10%的高渗盐水2ml，再行臭氧注射。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40μg/ml的臭氧5ml、得保松1ml。再次CT扫描对溶解情况观察，拔针，局部穿刺点粘贴，送患者返回病房。术后卧床3天，常规给予静脉应用抗生素3～5天。


　　2  结果


　　全部患者CT导向下穿刺成功率100%，腰椎间盘突出者针尖均分别抵达盘内及突出物中央。无1例穿破硬膜囊，损伤神经根。臭氧在腰椎间盘内形态分布呈裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。其中16例腰椎间盘突出物巨大，前后径大于6mm，采用胶原酶和臭氧联合注射后突出物密度降低，突出物轮廓模糊。腰椎间盘突出臭氧注射后神经根轮廓全部显露，“淹没症”消失者占30%；神经根大部分显示，“淹没症”部分消失者50%；神经根显示不明显者占20%。


　　腰椎间盘突出臭氧治疗后3个月通过随访判定治疗效果。83%效果明显，症状完全消失，恢复正常活动；14%有效，偶尔有疼痛不适，但不影响工作和日常活动；3%无效，症状虽有改善，但仍然出现间歇性疼痛症状。注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越明显，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月后获得最佳治疗效果。


　　3  讨论


　　臭氧治疗椎间盘的基本原理：由于臭氧是由氧分子携带一个氧原子组成，性质不稳定呈暂存状态，在携带的氧原子除氧化用掉外，组合为氧气进入稳定状态。臭氧具有不稳定性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20～30min。与氧气相比臭氧比重大，呈淡蓝色，易溶入水，臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。


　　注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激，同时臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根疼痛可以得到立刻缓解。使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性，随着时间延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个多月可以获得治疗的最理想疗效。


　　作者单位： 430060 湖北武汉，武汉大学人民医院放射科

　 …… [点击查看详细] ]]> Wed, 31 Jan 2007 06:31:06 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=226 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的探讨（附192例报告） http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=225  
陈熙　刘建华 《中华中西医杂志》 2005 年 10 月 第 6 卷 第 19 期  
 
关键词：腰椎间盘突出症  
 
    【摘要】  目的  臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效、可靠性、安全性、实用性及与其他微创治疗的对比。 方法  采用细针经皮穿刺，间盘内两点、盘外一点注射法，臭氧浓度45～55mg/L，盘内氧化用量40～90ml,盘外及椎间孔附近5～10ml，平均住院4天。结果  共治疗192例，共324个间盘，其中单间盘75例，双间盘102例，三间盘15例。最大年龄80岁，最小年龄17岁，随访3～12个月，优良率为89.7％。25％患者在治疗后12h内出现轻微不良感觉，24h自行缓解。与其他微创介入技术比较，突出优势为安全性极高，痛苦极小，操作简便，患者负担明显降低。结论  经前期小量病人试用后，一年多的临床大量病人应用及观察研究，髓核臭氧消融术非常适合作为椎间盘突出症治疗的首选方法。


　　【关键词】  腰椎间盘突出症；经皮穿刺间盘注射；髓核臭氧消融
    
    臭氧（ozone)自1840年由德国人schordein发现并命名，160多年来，已被广泛应用于人类生活的各个方面，医疗领域起源于20世纪40年代德国，在德国、法国、意大利等国家，臭氧已被广泛应用于各种疾病的治疗，近10年来，意大利在椎间盘病及软组织疼痛方面的应用取得了极大成功。2年前，意大利医生A.AItxeandre报道了数千例运用臭氧治疗腰椎间盘突出症的成功经验，2002年5月，Marco-leonardi在广州南方医院举办了臭氧注射治疗腰椎间盘病的讲座。我科自2004年7月～2005年7月，采用国产JZ-100型医用臭氧治疗仪，治疗腰椎间盘突出症192例，共324个间盘，取得了满意疗效，现报告如下。


　　1  资料与方法


　　1.1  一般资料  192例中，男89例，女103例，最大年龄80岁，最小年龄17岁，病程最长30年，最短4天，病理类型：单间盘75例，双间盘102例，三间盘15例，平均住院4天。


　　1.2  手术方法  患者俯卧，下腹区垫气枕，常规皮肤消毒，置洞巾，X线影像定位，选择脊柱后正中线，患侧旁开6～10cm，腰背水平面35°～45°角缓缓进针至间盘内，经X线影像正、侧位确认穿刺针位于间盘内，取出针芯用5ml注射器，从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧，浓度选择为45～55mg/L。根据间盘内的压力情况，有节奏的注入臭氧，不可强力推注，直至病变间盘影像区比注射前有明显的含气改变；退针至纤维环外，椎间孔附近再注射臭氧5～10ml，同时注入2％利多卡因3ml，地塞米松2.5ml，拔除针后，穿刺点用创可贴覆盖。


　　1.3  治疗结果  共治疗192例，324个间盘，平均每间盘用时15min，其中85例病人术毕即感症状明显改善，90％的病人在2周～3个月内逐渐恢复正常，根据改良的macnab疗效评定标准［1］随访2～8个月以上，优103例，良56例，可27例，差6例，优良率89.7％。


　　2  讨论


　　2.1  作用机理  臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，可与生物组织结构上的某些不饱和键化合，意大利臭氧治疗杂志《Rivista Italiana di Ossigeno Ozonerapca》报道了许多作者的研究的成果［１～４］，认为神经根受压，只是引起疼痛的辅助作用，神经及神经根周围炎性反应和组织液中的炎性介质才是疼痛的主要原因。另外，压迫造成的神经周围缺血、缺氧及循环障碍，神经脱髓鞘而出现传导异常［２］。臭氧在治疗腰椎间盘突出症中发挥了多种药理作用。治疗过程中它可直接引发和皱缩原纤维结构而减轻间盘压迫，主要是通过与髓核组织的接触，使原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏，使髓核组织逐渐萎缩、干涸。对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分如5－羟色胺、缓激肽等其他致痛物质，产生分解、中和作用。臭氧还原后直接改善局部的动脉压迫、静脉郁滞造成的缺氧状况。


　　2.2  适应证与禁忌证  A.适应证： （1）典型的临床病史、症状和体征，如持续或反复腰腿痛、跛行，查体有传导性疼痛或麻木及运动、感觉和反射的定位体征。（2）CT、MRI符合腰椎间盘突出症影像［５～７］。（3）急性扭挫伤及腹压增高造成的腰椎间盘突出症。 B.禁忌证： （1）严重心肺系统性疾病，身体虚弱不能耐受者。（2）病变间盘钙化斑占突出部分面积1/2以上，合并腰椎滑脱Ⅰ°以上。（3）合并脊柱结核、肿瘤及感染等病变。（4）严重的椎管狭窄合并椎间盘突出。


　　2.3  注射部位与疗效   根据髓核氧化溶解的原理，穿刺针孔位于髓核密集中心区最为理想。病变后髓核大多集中在椎体的后1/3处。因此，理想的进针点应为椎间盘的后1/3。注射量的选择，国外部分文献报道，椎间盘髓核内注入臭氧量为4～5ml，最多15ml，疗效报道优良率70%～75％左右，我们早期临床治疗观察优良率为77％。考虑到间盘内髓核的多少、质地差异等情况的不同，一次注入4～8ml甚至15ml，很难达到满意的氧化与溶解。因此，我们在增加注入量的同时进行位置上的改变，充分使髓核彻底氧化溶解，至X线影像中病变间盘含气明显。我们曾单间盘臭氧用量90ml才达到要求。


　　2.4  与其他微创介入治疗的对比  从治疗效果、治疗成本、治疗过程等综合评价。医用臭氧治疗腰椎间盘突出有着明显优势，它比椎间盘镜系列创伤更小，没有胶原酶溶核的过敏反应，与射频和激光消融在同等情况下，患者的费用负担降低了许多。


　　2.5  并发症及预防   医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，目前未发现一例不良后果，国外资料记载，人类应用臭氧160多年，未发现致残、死亡的报道。我们一年多来临床应用中，仅发现治疗后部分病人出现以下情况：（1）下腹区及腰部酸胀感。（2）个别病人出现排便困难。（3）极个别病人出现恶心和呕吐感，以上情况不需特殊治疗24h内可自动缓解。穿刺本身造成的一些损伤，是所有穿刺技术都会遇到的，只要严格按操作规程，严密影像监测，是完全可以避免盲目、粗暴操作所带来的更大创伤。 


　　【参考文献】


　　1  L.Simonetti.Pharmacological mechanisms underlying oxygen-ozone therapy for herniated disc.Rivista Italiana di Ossigeno-Oznoterapia,2003,2:7-11.


　　2  C Andreula,I Kambas.Lumbosacral pain from herniated Lumbosacral disc and correlated degenerative　disease Rivista. Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia. O2-O3 injection. Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia, 2003, 2:21-30. 


　　3  M Arena.Paravertebral percutaneous O2-O3 injection.Rivista Italiana di Ossigeno- Ozonoterapia, 2003，1:165-169.


　　4  A Zambello,Mbianchi,F bruno.Safety in Ozone Therapy,2004, 3:25-34.


　　5  张立国,徐印坎.经皮穿刺腰椎间盘切吸术. 中华骨科杂志， 1991,114：306－307.


　　6  刘加林，经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症. 中华骨科杂志.  1991,114：313－316.


　　7  刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮穿刺腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告. 中华骨科杂志， 1993,1：8－11.


　　作者单位： 274000 山东菏泽，菏泽市牡丹区中医医院骨科 

 
…… [点击查看详细] ]]> Wed, 31 Jan 2007 05:51:20 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=225 医用臭氧实验研究及疼痛临床应用体会 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=224 医用臭氧实验研究及疼痛临床应用体会

山东省立医院  傅志俭 
 

一、臭氧的历史：

1839年，德国化学家Schonbein（1799～1868）在巴塞尔发表“电解水过程中阳极的气味”，将这种刺激性的气体命名为臭氧（Ozone）。1857年，Von Siemens发明了第一台臭氧发生器。直到1988年，意大利医生Verga开始应用臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。1998年，Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症，有效率为78%。1994～2000年，Albertini报告6665例多中心治疗腰椎间盘突出症的研究结果，优良率80.9%。

2000年，南方医院何晓峰将该技术引入国内，至2004年6月共治疗腰椎间盘突出症患者450多例，有效率75.9%。

除此之外，臭氧还用于治疗关节痛、肩周炎、糖尿病皮肤溃疡、病毒性肝炎等。

二、臭氧的理化性质及治疗原理：

1、理化性质　O3是一种淡蓝色有浓烈特殊臭味的气体，极不稳定，在空气和人体组织中易分解为O2+ O－。与氧气相比，臭氧具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特点，常温下半衰期约20min。由于O－原子非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，该作用在瞬间完成，无长期残留。

２、治疗原理

（1）氧化髓核内蛋白多糖：髓核内的主要成分之一蛋白多糖带有负电荷，可吸引正电荷至髓核基质内，即具有固定电荷密度的特性。这一特性决定了髓核基质内离子的分布，使髓核基质产生高渗透压，是髓核含水量高达85%的主要原因。

O3注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小。因此，有人将臭氧治疗椎间盘突出症这一方法称为臭氧溶核术（ozone chemonucleolysis）。

（2）抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，引起回流障碍，出现渗出和组织水肿。纤维环断裂后释放的糖蛋白和β蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症。臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。

（3）镇痛作用：突出的椎间盘组织可压迫神经根，刺激椎间小关节突、邻近韧带和椎间盘表面存在的神经末梢释放致痛物质（如P物质、磷脂梅A2等）产生疼痛。

O3注射后可直接作用于神经末捎，并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用，这是O3治疗软组织痛的依据。

三、臭氧的动物实验研究：

俞志坚等将不同浓度的臭氧（50μg/ml、30μg/ml）在X线透视下注入成年家犬的腰椎间盘中心部和椎间孔，观察2个月，发现髓核缓慢萎缩，无不良反应发生。

鞘内注射医用臭氧对兔神经毒性的实验研究：

新西兰大白兔30只，随机分为5组：穿刺对照组，纯氧对照组，不同浓度医用臭氧组（穿刺后分别注射30mg/L、50mg/L、80mg/L医用臭氧2ml）。行兔小脑延髓池穿刺。麻醉前及注射后1d测定双前足热、机械痛阈并进行运动功能、后肢趾外展评分；注射前及注射后1、2、4h测定脑脊液中SOD、MDA水平。然后取1mm3大脑皮层和颈脊髓(C1_4)组织，透射电镜下观察超微结构的变化。

结果 （1）三种浓度的医用臭氧鞘内注射不影响兔行为学表现（P > 0.05）。（2）与穿刺对照组比较,医用臭氧鞘内注射后兔脑脊液SOD升高（P < 0.05）；MDA在O2-O330组、O2-O350组注射后4h降低（P < 0.05），O2-O380组注射后1、2h有明显升高（P < 0.01）；SOD/MDA比值在O2-O330组和O2-O350组注射后1、2、4h升高（P < 0.01），在O2-O380组注射后1、2h降低（P <0.05）。（3）大脑皮层及脊髓超微结构观察显示穿刺对照组和纯氧对照组基本正常，医用臭氧各组均有不同程度损害并随着浓度的升高而变化显著，主要病理改变为线粒体肿胀并嵴缺失，内质网肿胀呈空泡状，细胞核核膜凹陷，核内空泡与膜性包涵体形成，神经终末突触小泡缺失，突触膜结构异常、缺失和断裂，神经胶质细胞坏死；脊髓组织细胞的病理改变主要为神经纤维水肿、脱髓鞘, 轴索中微丝和微管排列紊乱、少见和缺失。结论：随着剂量的增加医用臭氧兔鞘内注射有潜在的神经毒性。

四、医用臭氧疼痛治疗适应证：

1、椎间盘突出症。

2、腰椎手术失败综合征（Failed Back Surgery Syndrome,　FBSS）。

3、软组织痛：各种软组织痛，如：肩周炎、肌肉筋膜疼痛综合征、 第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等。

4、关节炎：注射臭氧可以治疗各种风湿病、股骨头缺血性坏死、骨性膝关节炎等并发的骶髂关节、髋关节和膝关节腔的无菌性炎症。

5、神经病理性疼痛：如对于肋间神经的带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），局麻、射频后注射臭氧可以作为一种辅助治疗方法。

五、禁忌症：

1、臭氧过敏。

2、穿刺部位感染。

3、体温升高。

4、严重心理障碍。

5、月经期、哺乳期患者。

6、颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者。

7、游离型腰椎间盘突出。

8、腰椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者。

六、操作要领：

1、颈椎间盘穿刺： 

（1）       穿刺入路：颈椎间盘突出症常采用病变椎间隙健侧前侧方入路（图1、2）。 


 


    图1 C5/6间盘穿刺到位正位像   


    图2 C5/6间盘穿刺到位侧位像


（2）       臭氧浓度：30～40μg/ml。

（3）       容积：颈椎盘内3～5ml。

（4）       注射次数和间隔时间：一般注射1～2次，间隔3～5天。

2、腰椎间盘穿刺： 

（1）穿刺入路：腰椎间盘突出症和FBSS一般采用后外侧安全三角进路；对于L5/S1间盘穿刺若因髂嵴过高穿刺困难时，可采取小关节内缘入路，较易成功（图3）。 



（2）臭氧浓度：30～40μg/ml。

（3）容积：腰椎盘内注射6～10ml；退针至盘外，注射2%利多卡因2ml，观察15min，无腰麻征象后于椎 间管外口或椎管内注射10ml。

（4）注射次数和间隔时间：一般注射1～2次， 间隔3～5天。

３、软组织痛、关节炎和肋间神经PHN：0.5%利多卡 因局麻、穿刺到位后回抽无血、无气，每一痛点注射臭氧5～10ml，每根肋间神经注射臭氧5ml，每个关节腔注射臭氧10～20ml。

 

七、体会

臭氧注射是治疗多种慢性疼痛的一种安全、有效、经济的治疗方法，但要提高疗效并扩大其适应症，必须做到以下两点：

（1）确保进针到达病变组织——靶点注射：

例如，治疗腰椎间盘突出症时，必须进针到突出的间盘内。椎间隙间盘内穿刺，对膨出的间盘有减压、减容作用，但对于纤维环已破裂、髓核已突出、脱出的腰椎间盘突出症，应行突出物内臭氧注射；而对于脱垂型腰椎间盘突出症，臭氧注射应从突出物的远端开始，分次进行，以防直接注射突出物与间盘连接处导致突出物脱落，卡压神经。

（2）发挥多种技术的优势——综合治疗：

各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，有各自的优势和缺陷。一种方法不可能治疗各种疼痛疾患，一种疾病在不同的病例有不同的特点，一个病例也可能有多种病变或一种病变的多种类型。所以，应根据患者的病种、类型和特点选择最适宜的治疗技术和最佳的技术组合。常用的治疗技术组合有：①臭氧与射频（RF）联合；②臭氧与经皮激光间盘减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD) 联合；③⒊PLDD+RF+臭氧联合；④臭氧+神经阻滞＋针刀疗法(acupotomy) 联合。

八、术后康复：

颈、腰椎间盘突出症和FBSS患者，术后卧床1天，下床后活动应循序渐进，注意应用颈领或腰围保护。1个月内以卧床休息为主，避免颈椎或腰椎剧烈运动；术后2～3个月，逐渐锻炼颈、腰部肌肉，逐渐增加脊柱的活动度；3个月后，达臭氧治疗最佳恢复状态，疗效优、良者恢复日常工作和生活，疗效欠佳者回医院复查。

九、不良反应及并发症：

臭氧治疗慢性疼痛性疾病的可能不良反应及并发症包括：过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、头晕、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。

迄今为止，尚未见严重不良反应及并发症的报道，严格掌握适应证、控制禁忌症、谨慎操作、加强术后监护是避免严重并发症发生的关键。

十、展望

医用臭氧用于疼痛临床虽然只有短短十几年的时间，但因其操作简便、安全、有效、经济、不良反应少等优点逐步得到医生和患者的欢迎。 

然而，由于这项技术开展时间不长，其远期疗效尚待进一步观察,鞘内注射的安全性也有待于进一步研究。因此，应该强调在应用时必须严格掌握适应证，控制禁忌证。 

 

…… [点击查看详细] ]]> Wed, 31 Jan 2007 05:23:48 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=224 极外侧型腰椎间盘突出症的微创治疗 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=195  
李维新，袁斌云，胡赞，罗华 

关键词：极外侧型腰椎间盘突出症 
 
　　极外侧型腰椎间盘突出症较少见，一旦发生常见症状严重，且易出现神经损伤、肌肉萎缩等表现，也易被漏诊。传统的治疗以手术经后侧椎板间隙入路，小关节突切除完成，对脊柱的后部结构破坏大，有的需加内固定融合术来增强稳定性。2004年5月～2006年4月间我们共收治腰椎间盘突出病人167例其中极外侧型3例，占1.80%，采用微创治疗有良好效果，现报告如下。


    1  临床资料


    例1，患者，男，39岁，右大腿前、小腿内侧麻痛1个月加重不能行走4天，股神经牵拉试验阳性，肌力正常，CT、MRI示L4、5椎间盘右侧极外侧型突出，VAS（visual analogue scale，视觉模拟评分法）术前疼痛评分8分。行后路椎间盘镜经横突间和关节突外入路髓核摘除术，手术历时130min，出血300ml，术后7天、2个月随访VAS评分3分、0分。


    例2，患者，女，48岁，腰痛左大腿前疼痛4年，加重1个月，影响睡眠不能平卧，股神经牵拉试验阳性，肌力正常，CT示L3、4左侧极外侧型突出，术前VAS评分7分。行C型臂定位后外侧穿刺入路椎间盘切吸术加盘内和极外侧部60μg／ml臭氧注射10ml和5ml联合治疗，手术历时40min，出血2ml，术后7天、2个月随访VAS评分2分、0分。


    例3，患者，女，66岁，右大腿前、膝部疼痛1年，伴右下肢无力不能行走2个月，夜间不能入睡。血压180/100mmHg，冠心病，股神经牵拉试验阳性，股四头肌肌力2级，CT示L4、5右侧椎间盘极外侧型突出，术前VAS评分8分，行C型臂定位后外侧穿刺入路椎间盘切吸术加盘内和极外侧部60μg／ml臭氧注射10ml和5ml联合治疗，手术历时35min，出血5ml，术后7天、2个月随访VAS评分3分、2分，2个月股四头肌肌力3+级，能扶拐行走。


    2  讨论


    极外侧型腰椎间盘突出系一种特殊类型腰椎间盘突出症，国外文献Monod(1990)报道596例腰椎间盘突出症，23例为此型，占3.8%［1］，我们2年统计所占比例为1.80%。其症状特点有：（1）极外侧处受压的神经根是上位椎间盘外侧椎管内型突出同一神经根，所以根性症状表现与上位椎间盘突出一样。（2）腰痛、椎旁肌痉挛的症状较腿部症状轻。（3）L5S1少见，最常见于L4、5其次是L3、4临床诊断时如果症状严重和体征明显，而CT或MRI椎管内未发现异常，要注意椎间孔部和其外侧部有无椎间盘突出，以防漏诊［2］。采用微创治疗能保存小关节突结构，不影响脊柱的稳定性，我们先是探索用后路椎间盘镜方法去完成，尽管在充分的准备工作下完成了手术并有较好的治疗效果，但是手术时间长，出血多，技术难度高，极外侧部的组织结构无腔隙存在误伤神经的安全隐患，需要有熟练后路镜操作技术的医师方能开展，不易推广。后来引进臭氧注射法椎间盘消融治疗，我们开始设计应用切吸、臭氧技术联合治疗，临床应用2例，疗效满意。治疗原理是穿刺切吸机械夹取髓核，臭氧化学溶解髓核。充分利用切吸法使盘内减容减压，避开极外侧部应用切吸夹取髓核的盲目及不安全性［3］，加用臭氧注射法盘内氧化残余髓核，极外侧部突出处靶点消融来联合治疗。因臭氧有强氧化性，使髓核组织的蛋白多糖氧化萎缩，减少椎间盘容量是其治疗的主要目的之一，另外臭氧还有止痛抗炎作用，它可以抑制亲炎症的前列腺素合成、缓激肽及致痛复合物的释放，从而产生抗炎止痛作用。操作只需在C型臂X线机定位下即可完成，穿刺损伤小，出血少。有高血压等并发症者手术风险降低，有出凝血功能障碍、血卟啉病是其手术禁忌。近年来臭氧治疗在临床治疗妇科炎症、传染科乙肝、外科感染等取得很大进展，骨科领域治疗椎间盘突出症和软组织损伤也渐被认可［4，5］，但单用臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出是否可行有效，有待临床研究和观察。我们认为，切吸、臭氧技术联合治疗极外侧型腰椎间盘突出系一微创治疗方法，该治疗方法安全、简便、有效，值得应用。


    【参考文献】


    1  Monod A.Lateral lumber disk herniation.Rev Chir Orthop,1990,76:538.


    2  胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1999,372，470-475.


    3  滕皋军.经皮椎间盘摘除.南京：江苏科学技术出版社，2000,93-96.4  俞志坚，何晓峰.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志，2001，10（3）：161-163.


    5  肖越勇.CT导向下臭氧溶解治疗椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，3:21-25.


        作者单位： 423000 湖南郴州，湖南省核工业240医院椎间盘科 

 
…… [点击查看详细] ]]> Wed, 1 Nov 2006 08:49:52 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=195 运用电动磨钻在椎间盘镜下切除钙化型腰椎间盘突出17例报告 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=193 运用电动磨钻在椎间盘镜下切除钙化型腰椎间盘突出17例报告 
作者：曾腾辉，黄兆星，李振宇

【摘要】  目的  介绍电动磨钻经后路椎间盘镜下椎间盘切除术（MED）治疗钙化型腰椎间盘突出的手术方法，并总结其治疗结果。方法  2003年6月～2005年1月采用电动磨钻经脊柱后路MED治疗钙化型腰椎间盘突出并与相邻椎体上、下缘形成骨桥的患者17例。结果  随访5～18个月，平均8.6个月。参照Nakal评定标准，优良率为94.2%。结论  电动磨钻经椎间盘镜下腰椎间盘摘除术治疗钙化型腰椎间盘突出症有较好的效果。
    
    【关键词】  电动磨钻；椎间盘镜；腰椎间盘突出症；钙化；外科手术
    
    自1999年国内镇万新［1］报道使用经后路椎管内显微内镜椎间盘切除手术系统（microendoscopic discectomy system，MED）治疗腰椎间盘突出症以来，MED已经被普遍应用于临床。过去一般认为MED技术适合单间隙侧方突出者，而钙化型腰椎间盘突出症不适合使用MED治疗［1］。但随着技术条件的成熟，MED的适应证也随之扩大。国内已有陈开林、王少飞、张国庆等应用MED治疗钙化型腰椎间盘突出症的报道［2，3］。我科自2003年6月～2005年1月共运用电动磨钻经椎间盘镜下椎间盘切除（MED）治疗钙化型腰椎间盘突出症17例，现就有关情况报告如下。
    
    1  资料与方法
    
    1.1  一般资料  本组17例，男10例，女7例，年龄23～54岁，平均40.4岁。病程9个月～5年，平均29个月。腰痛伴单侧下肢痛16例，双下肢痛1例。间歇性跛行5例。4例趾背伸肌力下降。所有患者均有下肢皮肤感觉障碍。1例中央型，16例旁中央型（见图1）。其中L4/L5 4例，L5/S1 13例。术前CT证实均为单个间隙椎体后缘钙化型腰椎间盘突出，钙化块较大，与上下椎体后缘有骨桥形成。
    
    1.2  手术方法  （1）硬膜外麻醉，俯卧脊柱托架上，腹部悬空。在距后正中线0.5～1.0cm处垂直插入空位针，直抵椎板间隙。经C型臂X线透视确认为病变椎间隙。（2）以定位针为中心，做1.5cm左右的横形切口，经定位针依次套入扩张管，扩张椎旁肌肉及软组织，最后放入通道管达椎板间隙。用自由臂固定后将内镜放入通道。在电视监视下进行操作。（3）清除通道中影响视野的软组织，清除浅层的纤维疏松组织，显露黄韧带。咬除上位椎板下缘、下位椎板上缘和关节突内侧缘，扩大开窗。用长臂弯头刮匙沿缓慢用力向外下方旋转，逐渐剥离黄韧带附丽部。分离黄韧带时以神经剥离子协助，由上向下翻卷，符合黄韧带的纤维走向，可有效预防撕裂硬膜囊。由外向内游离神经根及硬膜囊比较容易，手术野清楚，可减少出血和损伤［2］。 




图1  钙化间盘压迫神经根，侧隐窝狭窄



    进入椎管后，然后用长臂枪式钳逐步咬除黄韧带，黄韧带尽量潜行咬除干净。（4）用长臂硬膜剥离器和“L”型带侧孔拉钩吸引器试行剥离硬膜囊和神经根，如遇阻力较大，剥离困难，表明其腹侧粘连严重，此时应再咬除下位椎板部分上缘和上下关节突内侧，从椎间盘下方显露神经根。用神经牵开器将硬膜囊和神经根牵向内侧，如椎间盘钙化硬壳顶部粘连，可用长臂微型弯头剪刀锐性分离，在分离粘连时务必小心谨慎。切除黄韧带后一般即可找到硬膜囊，沿硬膜囊外侧上下寻找神经根可准确找到由硬膜囊分出的神经根，沿神经根“肩上”或“腋下”前方可探及钙化突出的椎间盘。（5）确定保护好神经根。刮除骨化表面的软组织，双极电凝止血。再用自制的长柄电动磨钻（见图2）将钙化的髓核磨除。同时用磨钻磨除上下椎体间的骨桥。在操作中不时用生理盐水冲洗吸引，降低钻头温度，吸走骨屑，保持术野清晰。最后用长臂髓核钳取出椎体间的髓核，扩大神经根管，确认神经根压迫松解后，冲洗切口，清除骨与软组织碎片，放置引流管。拔除手术通道，缝合切口。


图2a  电动磨钻变压器和手柄 





图2b  长柄电动磨钻头



    2  结果
    
    术程顺利，术中出血量约50～110ml，平均60ml。术后第2天开始卧床抬腿和腰背肌功能锻炼，防止神经根粘连，卧床3～7天。16例腰痛、下肢痛与间歇性跛行全部消失，术后3个月恢复正常工作；3例患者术后2周留有下肢皮肤感觉障碍，3个月后均逐渐减轻至消失。1例患者于2周后再次开放手术，证实为L5椎体后上缘残留钙化灶，加之神经根水肿、粘连，致神经根受压，再扩展侧隐窝，摘除残留钙化灶后，症状缓解出院，此例是属中央型椎间盘钙化者。所有患者术后均无严重神经根损伤、无椎间隙感染、无硬脊膜撕裂及脑脊液漏等并发症发生。随访5～18个月，平均8.6个月，参照Nakal疗效评定标准分级［5］。优，症状完全消失，恢复正常工作；良，仍有腰部酸痛，对日常生活无影响；可，症状同前或轻度改变。本组优13例（76.5%）、良3例（17.6%）、可1例（5.9%），优良率为94.1%（16/17）。术后部分病例行CT复查显示钙化块切除满意。
3  讨论
    
    电动磨钻运用于骨科手术已有多年的历史，在许多基层医院也已被用。
    
    钙化型腰椎间盘突出症在临床上时常遇到，文献报道占手术病例的7.5%～17.8%［6，7］。而突出间盘在相邻椎体上、下缘及周围、顶端全部钙化，呈半球壳状，使相邻椎体形成骨桥，有文献报道15例中有4例，占26.7%［8］。其临床表现有一定特殊性，患者往往病史较长，主要症状特别是急性发作时与一般椎间盘突出的症状相仿，但多为顽固性腰痛伴臀部胀痛，有时以麻木无力为主，痛不剧烈，伴椎管狭窄者可出现间歇性跛行，体征较弱，下肢多有神经受累，该类型多必须手术治疗，因为钙化的突出物用器械强力推挤虽可稍活动，但其位置和大小均不能改变，突出物与神经根粘连紧密，难以分离，故推拿按摩、骨盆牵引、理疗、硬膜外封闭等非手术治疗常无效。笔者在治疗这种类型间盘突出时尝试运用了电动磨钻，并在MED下治疗了17例患者。
    
    笔者的手术治疗体会是：（1）MED手术首先要有良好开放下手术操作的基础。其屏幕上为平面图像，与开放下三维图像不同，容易造成对方向判断、位置深浅不好掌握，再加上有10余倍的放大率、操作通道范围的限制，要想熟练掌握需有良好基础。（2）笔者认为中央型突出钙化者要慎重。因为手术视野和操作空间有限，中线对侧的钙化组织不好暴露、清除，容易有遗漏。本组1例中央型突出钙化者2周后再次开放手术，术中证实是有残留钙化灶。中央型突出钙化者能否运用MED治疗仍有待讨论。（3）笔者手术采用1cm的横切口，与皮纹一致，减少术后瘢痕形成。（4）对椎板有增厚、重叠者过去进入椎管比较困难，现在可用长柄电动磨钻直接磨薄增厚的椎板，显露、扩大椎板间隙，并可用磨钻处理增生内聚的小关节，为顺利进入椎管创造条件。（5）传统用骨刀凿除钙化突出的椎间盘，需要最大限度地牵开神经根，而且容易造成长时间的牵拉，并会增加对神经根硬脊膜损伤的危险。采用电动磨钻代替骨刀，可以对钙化突出的椎间盘采用逐步暴露、磨除，减少了对神经根、硬脊膜的副损伤，而且小巧灵活，使用方便，钻头位置和钻速容易控制，直视操作，手术时间减短，减少了术后神经根水肿、神经根粘连的发生，既方便又安全。（6）磨钻的钻速应由慢到快，施加的压力由轻到重，以有效控制钻头，避免钻头打滑误伤神经根、硬脊膜。（7）术中随时调整通道管的倾斜度，在手术操作的过程中保持最佳的视野。（8）钙化的椎间盘突出症患者常有侧隐窝狭窄［9］，手术应同时扩大侧隐窝，彻底解除对马尾神经及神经根的压迫。

【参考文献】

    1  镇万新，王育才，马乐群.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，19（8）：460-462.    
    2  陈开林，谢大志，郑彬.经后路椎管内椎间盘镜治疗钙化型腰椎间盘突出症.中国矫形外科杂志，2001，8（5）：437-439.    
    3  王少飞，王宇飞，陆晓涛.显微内窥镜下椎间盘切除术治疗钙化型腰椎间盘突出症初步探讨.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：85-87.    
    4  张国庆，谢鸣，彭明.MED经椎板间入路治疗特殊类型腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2003，3（4）：290.    
    5  Nakal O，Ookawa A，Yamura I.Longterm roentgenogrphic and funetional changes in patients who were 　treated with wide fenestration for comtral lumbar stenosis.J bone Joint Surg(Am)，1991，73：1184-1191.    
    6  安挺秀，吴仁志，李进法，等.钙化型腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1999，19：471-473.    
    7  温贵满，刘聪，张汉中，等.腰椎间盘突出症合并骨化45例报告.骨与关节损伤杂志，1999，14：402-403.    
    8  杨明礼.钙化型腰椎间盘突出症的手术治疗.West China Medical Journal，2003，18(1)：80.    
    9  Burton C V.Cases of surgery on lumbar spine.Clin Orthop，1989，159：191.

…… [点击查看详细] ]]> Wed, 1 Nov 2006 01:15:17 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=193 MED椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=192
1　临床资料
1.1　一般资料
　　本组62例76个间隙，其中男46例，女16例；平
　　
均年龄42.5(26～60)岁。病史平均48.2个月(6个月～12年)。76个间隙中L3～4 8个，L4～5 30个，L5～S1 38个，所有病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛，17例有感觉减退，12例有背伸无力，25例有趾屈乏力。所有病例均经CT或MRI证实，且经保守治疗半年以上症状无好转或好转后反复发作，逐渐加重。
1.2　手术方法
1.2.1　术前准备　术前常规行腰椎X线正侧位片，CT或MRI检查，以确定突出节段、位置及严重程度；血、尿、粪常规、电解质、生化及凝血功能检查，了解患者手术耐受情况；术前常规备皮；术前12小时内禁食。
1.2.2　手术步骤　患者俯卧于可透过X线的手术床上，腹部悬空，调整体位，使腰腹部呈弓形屈曲；进针点选在手术间隙的腰背部后正中线旁开1.5 cm，定位导针在C臂X光机的透视下插到椎间盘突出间隙的上一椎板的下缘，以导针为中线作一个长约1.6 cm的小切口；沿定位导针插入第一个扩张器，拔出导针，然后用扩张器在椎板下缘作适当的软组织剥离，继续用第2、第3、第4扩张器进行扩张，确实抵到椎板下缘；沿最大扩张器插入工作通道管，向下直抵椎板，移去扩张器，将通道管连接到自由臂上，并与手术台相连，拧紧固定，维持通道管位置不动。小心地将内窥镜放入通道管内，用连接环固定于通道管上，调节监视器上图像的方向、放大倍数和亮度。用髓核钳将通道管内的软组织切除，电凝止血、刮匙暴露椎板下缘，并将椎板下的黄韧带剥离。用Kerrison钳咬除部分黄韧带，使窗口1.5 cm× 1.5 cm大小。如果必须切除部分椎板和内侧小关节，可用Kerrison钳或气动变速骨钻来完成。应用神经根探子和剥离器找出神经根，并拉向内侧暴露突出的椎间盘。必要时用双极电凝止血。找到突出椎间盘后，保护好神经根，用专用小刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核及变性椎间盘组织，解除神经根的压迫。神经根彻底减压后，冲洗创口，止血，拔除通道管，依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。
1.2.3　术后处理　术后平卧6小时，第2天可带腰围下地行走；预防性应用抗菌素、激素、脱水治疗3天；1周后行腰背肌功能及下肢抬高锻炼。

2　结　　果
　　手术中摘除椎间盘重量平均为4.2(2.2～6.2) g，术中出血平均25 ml，术后平均住院6天。患者术后第1天带腰围下地活动，2周后恢复原工作。随访时间平均5(3～8)个月，参照汤华丰［3］等制定的疗效评定标准对患者术后恢复情况进行评估。优：腰或腿痛消失，无神经功能障碍，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阴性，能参加正常工作。良：腰或腿部有轻微不适或偶有轻痛，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阴性，不影响正常工作。好转：腰或腿痛大部分消失，直腿抬高试验高度增高，或股神经牵拉有轻微不适感，能从事轻工作。差：症状无改善，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性。62例患者中，优48例，良12例，好转2例，优良率为96.77%，未发现任何手术并发症。

3　讨　　论
3.1　MED系统的优点
　　MED椎间盘镜手术系统与传统的开放式椎间盘摘除术及经皮穿椎间盘镜椎间盘摘除术有本质的不同。传统开放式椎间盘摘除术往往切口大，剥离组织范围广，出血多，破坏较多正常结构，术后并发症较多。而经皮穿椎间盘镜摘除术虽然创伤小，出血少，不影响脊椎稳定性，但椎间盘镜与器械操作须交替使用，仍不能直视下操作，术中止血困难，易出现神经根损伤、腰肌血肿、血管损伤、椎间盘炎等并发症。而MED椎间盘镜手术系统是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机地结合，是微创技术在骨科领域的又一大进展。术中先进的内窥镜影像监视系统及其冷光源系统，能伸入到手术部位附近，将术野清晰地显示于监视器上，手术者可观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使术者不会因切口小而看不清深部结构，也不会因术野小而影响手术操作。此外，影像监视系统清晰而且有放大作用，使术者易于辨别各种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系，可彻底解除神经根的压迫，同时避免伤及神经根和硬膜囊，术中可彻底止血，有助于手术的成功。
　　MED系统先进的内窥镜技术与传统的椎间盘摘除术的完美结合，手术切口小，组织创伤小，出血少，神经根减压彻底，不扰乱脊柱稳定性，安全系数大。且后遗症少，术后恢复快，住院时间短，手术过程同开放式一致，易于掌握和操作。因此，其手术效果比传统的腰椎间盘摘除术效果好。据文献报道［4～7］，显微腰椎间盘摘除术后效果满意者超过91%，经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术的优良率为72.5%～87%。目前尚未有关于MED椎间盘镜手术疗效的正式文献报道。本组62例76个间隙的MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术，术后平均住院6天，患者术后第2天下地行走，2周恢复原工作。术后优良率为96.77%。可见，MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的近期疗效非常好。
　　该系统配有录像设备，能进行同步录像，积累资料，供日后研究之用，同时可以解决椎间盘手术示教的困难。
　　MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的并发症与传统开放手术的并发症相似，包括硬膜囊撕裂，神经根、马尾神经损伤、血管损伤、感染、复发等。但由于其术中高分辨率的术野图像和彻底的止血，使术者易于辨别各种组织，可将其手术并发症减少到最低限度。
3.2　MED椎间盘手术系统的适应证
　　由于MED椎间盘镜手术是传统腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化，利用该镜可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除等手术。经62例病人的手术操作，作者认为，除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外，该系统适用于所有类型的腰椎间盘突出症。随着该技术的熟练掌握，还可应用于腰椎管狭窄的治疗。对于老年人，病程较长的腰椎间盘突出症，手术中往往见神经根粘连、黄韧带增厚、小关节增生严重，这些病例最好采用传统开放手术。
3.3　影响疗效的有关因素
　　严格掌握其适应证是决定手术疗效的关键因素；术前认真详细阅读CT或MRI片，准确地了解腰椎间盘突出的间隙、位置及类型，做到心中有数；术中C臂X光机定位要认真准确，因手术通道直径仅1.6 cm，少许的偏离会增加手术的难度，增加手术创伤和出血、延长手术时间，严重者造成手术间隙错误；术中沿定位导针插入第一个扩张器后一定要拔出导针，否则在用扩张器在椎板下缘作软组织剥离的时候，将可能造成不必要的损伤；术者必须接受MED椎间盘镜技术的严格训练，才能熟练掌握根据监视器屏幕的图像进行手术操作，减少手术并发症。
　　综上所述，MED椎间盘镜手术系统是一种新型的腰椎间盘摘除手术系统，具有手术切口小、创伤小、出血少、术野图像清晰、神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快等特点，适用于除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外的所有类型的腰椎间盘突出症，近期疗效十分满意。远期疗效有待进一步观察。中国医学健康网

参考文献

［1］　Hijikata SA. A method of percutaneous nuclear extraction［J］. J Toden Hospital, 1975,5:39.
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…… [点击查看详细] ]]> Wed, 1 Nov 2006 01:09:33 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=192 MED治疗腰椎间盘突出症研究进展 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=191  
张超　周跃 中国矫形外科杂志（新） 2005 年 12 月 第 13 卷 第 23 期  
 
关键词：腰椎间盘突出症  
 
    腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见原因，约有10%~15%的患者最终需要手术治疗。1934年Mzxter和Barr报道了腰椎间盘突出症及其手术治疗效果，自此，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中占有非常重要的位置。传统开放手术如全椎板切除、半椎板切除、“椎板开窗”式椎间盘髓核摘除术等，其创伤大，手术切口在10 cm以上，并要广泛剥离椎旁肌，咬除椎板及部分关节突，破坏了脊柱的后柱结构，术后易导致腰椎不稳和长期下腰痛。椎间盘镜下腰椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy,MED)是近年来出现的脊柱微创术式之一，既解决了患者疾患，同时又尽可能少地破坏邻近组织，减少创伤，缩短恢复期，现已被广泛应用。
　　1　MED的历史与发展


　　腰椎间盘突出症的微创治疗发展时间不长，包括从20世纪60年代出现的经皮化学溶核术，20世纪70年代应用的经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)，20世纪80年代后期出现的经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(AMD)以及在经皮椎间盘摘除术的基础上出现的经皮激光椎间盘减压术(PLDD)等，方法多种多样，但各有其缺点及禁忌，临床效果不一，无法得到广泛应用。


　　1997年，MED系统首次面世，它使得脊柱外科医生能够通过最小创伤入路，在椎间盘镜下为腰神经根有效减压。MED系统与以往的经皮穿刺椎间盘镜有着本质的不同，它将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合，由显示系统、手术通道及手术器械组成。其手术途径是与传统腰椎间盘摘除术和显微腰椎间盘切除术相同的后方入路，经16 mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取突出的椎间盘组织。其技术本质与后路开窗手术大致相同，不同之处在于将直视变为监视器上观察，术者通过监视系统上清晰放大的影像，易于辨别各种组织，清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，可彻底止血，并可同步录像，以供研究及示教之用；将切口缩小到16mm左右，将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧，不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率；将术野放大64倍并在监视器上可直接看到清晰的放大手术野，使手术操作更加准确精细〔1〕。
最初的MED系统存在一定的局限性包括其内窥镜不能重复使用、图像失真以及工作管道狭小限制操作。第2代椎间盘镜系统即METRx系统，弥补了以前的不足。与第1代MED系统相比METRx系统有着更多的优点，包括提高了图像质量、减小了内窥镜的直径、有着多种型号的工作管道，在操作管道里有着更大的操作空间，并且降低了每次手术的费用。在光学元件以及工作管道空间的改进使得操作更加简单安全。与经皮微创手术不同的是，METRx系统允许操作者除了处理局限性椎间盘突出外，还可以处理隐匿性的椎间盘破裂碎片以及处理侧隐窝狭窄等。也正因为如此，使得其应用更加广泛。


　　2　　MED操作步骤及其适应证与并发症


　　MED下腰椎间盘髓核摘除术操作简便，患者经持续硬膜外麻醉后俯卧于弓形架上，腹部悬空，利用C型臂X线机定位，确定病变节段，常规消毒、铺无菌巾后取后正中线旁15 cm纵行切开皮肤约16 cm，切开腰背筋膜,小心分离棘肌并电凝止血，将定位针至于病变节段上下椎板间，沿定位针由小至大顺序插入扩张管抵达椎板，拔出定位针插入通道管，取出扩张管。用气动臂或手动臂连接通道管，将内窥镜系统插入通道管，调节焦距至术野清晰，辨别上下方位。用髓核钳咬除椎板上和椎板间软组织，如有出血则用双极电凝止血。用椎板咬骨钳咬除椎板缘和部分关节突。用弯形刮匙打开黄韧带，显露出硬膜和神经根。牵开、保护硬脊膜和神经根，显露出突出椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除髓核，神经根有粘连予以松解，直到减压松解充分为止。沿神经根探查根管，如根管狭窄即咬除侧隐窝增生的黄韧带及骨质，直至神经根卡压解除。将操作导管倾向对侧，咬除部分椎板和黄韧带，保护硬膜，便可看到对侧的神经根。术毕，拔出通道管，置引流条，切口缝合1～2针即可。


　　在MED技术应用早期，有人认为该技术难度大，对医生的操作技术要求很高，并发症高于传统手术。因此选择适应证非常严格，包括单侧下肢持续性放射痛、麻木或无力；神经根受压定位明确；客观影像学资料(CT，MRI)证实为单间隙单侧椎间盘突出，正规保守治疗6周无效等等。现在，随着术者手术熟练程度的增加以及手术器械的改进，其手术指征及适应证已越来越宽。周跃等〔2〕应用MED技术采取经横突间入路对9例极外侧型腰椎间盘突出患者进行腰椎间盘髓核切除、神经根减压松解术，采用Nakai分级，术后优良率达89％。对于术后复发患者，因其正常组织结构己破坏，加之硬膜外瘢痕增生粘连，对于再次手术来说难度很大，因此，在很长一段时间里腰椎间盘突出术后复发被认为是MED手术的禁忌证。然而，随着微创技术的发展以及操作者的熟练度增加，现已能在MED下进行很好的二次手术。LeH等〔3〕报道其对应用MED术为10名开放式腰椎间盘髓核摘除术后复发患者行再次手术，术后均取得良好效果。Ahn等〔4〕应用MED技术对43例开放手术术后再次椎间盘突出的患者进行椎间盘摘除及神经根松解，术后症状缓解率达953％，同时，他还指出，应用微创方法，手术局部视野更加清楚，操作精细，与行开放手术相比，在处理粘连组织时有更好的效果。


　　临床应用MED技术后有着很低的并发症发生率，最多见的为硬脊膜撕裂及神经根损伤，其次为出血、血肿形成等。但其发生率将随术者熟练程度的增加而降低。术者首先应具有丰富的开放手术经验，因镜下操作不够熟练、缺乏技巧，出现并发症而无法解决时，则需转为开放手术。然而，转开放手术并不能认为是该技术的不足，而将会是一种更加安全的选择。


　　3 MED系统与传统开放手术临床比较


　　MED技术本质上与开放手术相同，镜下可完成黄韧带、椎板及关节突部分切除，神经根管扩大，神经根周围粘连松解，椎间盘摘除等操作，是开放手术的微创化及内镜化。在MED最初应用于临床时，吸引了众多临床医生及患者的注意，然而，在实践中发现MED与其他手术方式同样拥有学习曲线。Nowitzke等〔5〕针对MED下治疗腰椎间盘突出症进行研究发现，其有着非常陡俏的学习曲线，其手术时间随手术例数的增加而缩短，较严重的并发症及转换为开放手术的病例均在开始的前10例，并且在达到30例左右时其手术时间将趋于平稳。


　　成功的完成一台微创脊柱手术，不仅对手术仪器有着很高的要求，还要求术者有很高的触觉敏感度，空间辨别能力以及灵敏的操作技巧等。能够熟练的行开放手术者并不等于可以很熟练地进行微创手术，作为一名微创外科医生，操作前的专项训练是必须的，首先须熟练掌握手术局部解剖以及开放手术步骤，掌握手术定位、仪器安装及使用方法，同时还需提前在尸体、动物上操作训练等。然而，一旦掌握该项技术，便可大大减少并发症、术后疼痛不适等，使患者在相对于实行传统开放手术用更短的时间恢复正常生活。


　　郑召民等〔6〕总结我国2000~2002年应用MED系统治疗腰椎间盘突出症的26篇文献中，术后疗效：其中1 018例按Nakai标准评价，优良率为9599%；另外959例按Macnab标准评价，优良率为959%，总的优良率超过95％。发现其与传统开放术式在近远期效果及并发症方面无明显差异，但其小切口、手术时间短、出血少、术后早期可下床活动等优势越来越被人们所重视。Perez等〔7〕对150名腰椎间盘突出患者采用MED手术方式治疗发现，术后效果采用MacNab标准，优77%，良17%，中17%，差3%。最后30例患者的手术时间减少到75 min，平均住院日77 h，平均17 d恢复正常工作及生活。


　　开放手术切口大，广泛剥离骶棘肌，使椎旁肌肉及软组织受到巨大破坏，术后恢复缓慢，并长期遗留下腰痛，而MED手术因损伤小，时间短，与之相比有着更多的优越性。Schick等〔8〕在行MED患者及行开放手术患者下肢相应神经根支配肌肉内埋藏电极以记录手术当中操作对神经根刺激程度，发现MED组对神经根刺激明显小于开放手术组。Datta G等〔9〕研究发现在行腰椎开放手术时因需暴露较大手术野，拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉可导致肌内灌注压明显降低甚至为0，最终导致椎旁肌缺血性损害，其与术后患者下腰痛有一定相关性。而MED手术是在狭小的空间中进行，工作管道直径仅为16 cm，对周围组织压迫很小，其手术器械制造精细，活动范围小，因此对组织损伤很小。Kim等〔10〕在对行开放手术进行椎弓根螺钉内固定以及通过MED置椎弓根螺钉，经皮固定进行比较，通过磁共振观察两组患者手术区椎旁肌，发现开放手术组椎旁肌明显萎缩，而MED组椎旁肌术前、术后比较无显著差异。


　　4 MED技术的发展及演化


　　随着MED技术的不断发展以及微创观念的广为接受，在其基础上发展的如XTUBE、SEXTANT以及BTWIN等技术，将一些以往只有开放手术才能完成的如椎体滑脱复位、椎弓根螺钉内固定以及椎间融合等，能够在MED下以最小创伤完成。METRX XTube扩张通道管系统建基于这种技术，其能够提供广泛的入路到达手术区域。象插入METRX系统配套的通道管一样，医生在扩张管外插入METRX XTube通道管，将METRX XTube扩张通道管系统的开启工具插入扩张通道管并扩大通道管的底部，这样能将通道的直径扩大至40 cm。该系统能提供从椎弓根到椎弓根的暴露，因次能完成如修补突出的椎间盘，对神经根周围进行减压，椎间盘髓核摘除、施行脊柱融合术、椎弓根螺钉内固定等。Tae等〔11〕将应用XTUBE技术对羊行椎弓根螺钉固定及椎间融合与行开放手术组对比研究，认为其效果与开放手术相当，但其组织损伤程度远小于开放手术。SEXTANT技术是采用后路经皮椎弓根螺钉内固定，辅以前路小切口椎间植骨融合，较之以往的前路腹腔镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合更加方便有效。Foley〔12〕等应用SEXTANT系统对15例椎间盘退变患者行后路腰椎椎间融合内固定术，获得了良好的效果，患者平均住院日仅24 d，术后所有患者症状均得到缓解，放射学检查融合效果与开放手术无显著性差异。而BTWIN技术则是在MED下通过特有的置入器将椎间融合器置入椎间隙，此方法较常规椎间植骨更加安全，植骨效果稳定。Folman〔13〕等应用BTWIN技术进行椎间融合，术后椎间高度明显恢复，并且其手术并发症较常规椎间植骨明显降低。


　5　展望


　　MED技术在数年内已风摩全球，各家医院纷纷开展，其微创理念已深入人心。在其基础上演变的新技术、新器械更是层出不穷。因该类手术正处于发展初期，初步临床结果效果较好，但目前的临床资料只是一些回顾性的临床资料分析，尚需做前瞻性的对比研究。当然，在倡导微创的同时，也不能全面否定传统的开放手术，二者之间不是相互排斥的，其各有所长，要根据不同情况选择不同的治疗方法，这样才能更大的发挥微创技术的优越性，相信不远的将来其会为我们带来更大的惊喜。


　　参考文献：


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　　〔2〕周跃，王建，张峡，等.内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004,14(2)：8689.


　　〔3〕Le H,Sandhu FA,Fessler RG,et al.Clinical outcomes after minimalaccess surgery for recurrent lumbar disc herniation［J］.Neurosurg focus,2003,15(3):12.


　　〔4〕AhnY,Lee SH,Park WM,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique outcome and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine,2004,29(16):326332.


　　〔5〕Nowitzke,Adrian M.Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy［J］.Neurosurgery,2005,56(4):755762.


　　〔6〕郑召民，郭家伟，刘尚礼，等.椎间盘镜下腰椎间盘切除术疗效及主要并发症的防治［J］.中国微创外科杂志，2003，3(4)：362363.


　　〔7〕PerezCruet MJ,Foley KT,Isaacs RE,et al.Microendoscopic lumbar discectomy:technical note［J］.Neurosurgery,2002,51(5):129136.


　　〔8〕Schick U,Dohnert J,Richter A,et al.Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery:an intraoperative EMG study［J］.Eur Spine J,2002,11(1):2026.


　　〔9〕Datta G,Gnanalingham KK,Peterson D,et al.Back pain and disability after lambar luminectomy:is there a relationship to muscle retraction?［J］.Neurosurgery,2004,54(6):14131420


　　〔10〕Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation［J］.Spine,2005,30(1):123129.


　　〔11〕RTae AJ,Tsni SF,Daniel HK,et al.Openversusendoscopic lumbarpediclescrewfixation and posterolateralfusion in a sheep model:a feasibility study［J］.The spine journal,2004,4:519526.


　　〔12〕Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion［J］.Spine,2003,1(28):2635.


　　〔13〕Folman,Yoram,Lee,et al.Posterior lumbar interbody fusion for degenerative disc disease using a minimally invasive BTwin expandable spinal spacer:a multicenter study［J］.J Spinal Disord Tech,2003,16(5):455460. 

 
…… [点击查看详细] ]]> Wed, 1 Nov 2006 01:01:34 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=191 后路椎间盘镜下椎管内手术治疗椎间盘突出症500例分析 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=158 后路椎间盘镜下椎管内手术治疗椎间盘突出症500例分析

西安唐城医院椎间盘病治疗中心 710011  
柳健  陈治  宋渭峰  鄢云峰  马西耀  秦耀维

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，治疗手段在近年已呈现多元化。其中后路椎间盘镜下椎管内手术治疗椎间盘突出症就是一种疗效较肯定而被临床广泛采用的一种治疗方法。这种方法在一定程度上替代了传统手术，避免了“融合性疾病”的问题，减少了节段性不稳的发生率，最大限度地减少了组织的损伤，且恢复更快，更易被患者所接受。此技术更符合21世纪外科手术微型化、有限化、替代化的要求。我们自2000年应用山东冠龙公司生产的第三代后路椎间盘镜系统治疗椎间盘突出症至今已治疗近2000余例，取得了良好的效果，本组病例500例，现报告如下。
1、    临床资料：
1、1一般资料
本组病例500例，男305例，女195例，年龄16---70岁，平均年龄42、6岁。椎间盘突出部位：单纯L4、5突出147例，L5S1突出183例，椎间盘脱出78例，双节段突出25例，合并椎管狭窄40例，合并骨化27例，病史最长6年，最短10天，平均两年零三个月。
术前均行X线、CT或MRI检查，部分患者行椎管造影检查本组病例临床症状均与检查结果相吻合，诊断明确，多经过保守治疗无效症状持续加重。
1、2手术方法：
患者采用硬膜外或局部麻醉，俯卧位固定于脊柱架上，术前经C型臂X光机定位病变间隙。棘突侧旁1、5cm患侧纵形切开皮肤基背侧筋膜约1、5cm，依次插入扩张套筒最后放入工作通道管直达病变椎板间隙，自由臂固定后将内窥镜放入工作通道，调整焦距及视野方向通过监视器即可进行操作。清除视野内的软组织显露黄韧带及上位椎板下缘，用长柄枪状椎板钳依次咬除上位椎板下缘、黄韧带、下关节突内侧缘显露椎管。用带钩吸引器和神经剥离子自外向内硬膜囊和神经根，如遇阻力较大，表明神经根粘连较明显可咬除部分上关节突内侧缘更好显露神经根用神经拉钩将其拉向内侧显露突出的椎间盘组织，用椎间盘长柄刀切开纤维环，用髓核夹取钳充分摘除突出髓核组织。椎管狭窄和恻隐窝狭窄的病例要彻底清除黄韧带及内聚的小关节，神经根管需彻底减压；神经根附近的骨赘要清除彻底以便达到彻底减压的目的，必要时可扩大减压的范围。
术后应用抗生素基地塞米松5-7天，24-48小时后在腰围保护下下床活动，但仍宜卧床休息为主。卧床时嘱其锻炼腰背肌，7-10天拆线出院。
2、    结果
本组500例MED，平均手术时间50分钟，出血约60毫升，90%的患者术后两天下地，一个月后基本恢复工作，随访6个月，根据Nakai分级评定标准，优331例，良129例优良率94%。5例出现椎间隙感染，占总手术例数的1%，均经抗感染及卧床后治愈。本组病例出现2例神经根损伤，一例马尾神经损伤经对症治疗均有不同程度缓解。
3、    讨论
3、1腰椎后路结构的作用于MED手术的优势
     腰椎后部结构对维持腰椎稳定性及椎管完整性，保护脊髓功能起着重要的作用，实验表明腰椎后部结构承受24—30的的应力，21—26的张力，42—45的旋转作用。大量临床实践证明：腰椎后部结构切除越多，医源性腰椎失稳、腰椎管狭窄等并发症的发生率越高.MED技术是现代高科技与传统手术治疗腰椎间盘突出症完美结合的产物。椎间盘镜通道经过皮肤、筋膜、肌肉到达椎板和黄韧带，该手术途径无重要血管和神经，深部手术是在高清晰度的监视器监视下进行，椎管内的诸组织可放大近60倍，很容易区分正常组织和异常组织。该技术的临床应用很好的避免了常规手术大范围显露导致的脊柱后结构的损害只对椎旁肌肉进行极小范围的分离，最大限度地保护了脊柱后部的软组织，从而避免了传统手术损伤过大而易导致的去血管化、去神经化的“融合性疾病”的问题。较好的保持了脊柱的稳定性。
3、2后路椎间盘镜技术的安全应用
    近年来国内开展此项技术的医院逐年增加，因对此项技术掌握的熟练程度不同，手术安全需要重视，本组病例出现了3例较严重的并发症其原因有以下几点教训需要吸取，（一）因出血视野不清盲目操作误伤神经根、（二）术前准备不足神经根变异而误将神经根损伤、（三）手法粗暴器械损伤马尾神经。大量的临床实践提醒我们疗效和安全同等的重要
3、3关于适应症的选择
    大量的文献在其适应症的选择主要以单纯的椎间盘突出症为标准，关于选择标准这方面的文献很多这里就不再重复，我们经过长期的临床应用和观察认为，MED技术完全可以将椎管狭窄和侧隐窝狭窄列为适应症。

图一（椎间盘源性椎管狭窄合并侧隐窝狭窄）

（见附图一）椎管狭窄主要是来自黄韧带的肥厚、小关节内聚、椎间盘向椎管内移位等因素，单一的和符合的原因均可导致椎管狭窄症状，MED在摘除突出的椎间盘组织时必须经过并要将这些导致狭窄的组织完全切除方能满足摘除的目的，所以在熟练操作后实施椎管狭窄症的治疗应该是适应症；侧隐窝的后壁是上关节突的内侧缘这些极易导致神经根受压的敏感部位完全暴露在窥镜的视野范围内，器械的操作完全可以将减压进行到盘黄间隙下1cm，所以满足侧隐窝扩大也没有技术上的困难。但应强调的是出学者和对局部解剖不熟悉要慎重
3、4关于处理椎体后缘骨赘的对策
    椎间盘突出合并椎体后缘骨赘的情况较为普遍，传统手术通常将骨赘彻底清除以达到充分减压的目的，MED在合并骨赘的病例中通常将其列为禁忌症，理由是骨赘是造成神经根受压的主要因素，而镜下狭小的操作空间无法完全切除骨赘。

术　前　　　　　　　术　后

图二

（见附图二）有研究表明：微静脉血流在0、6—1、3Kpa水平停滞。静脉淤血所致的毛细血管逆流是神经根压迫综合症的一个重要的病理生理机制。侯树勋认为神经根有明显的“宽容效应”笔者认为从机械压迫的角度看神经根承受的压强决定了症状的轻重，只要能降低压强症状即可缓解，对于椎管内的骨赘要区别部位、大小、对神经根的压强以决定是否将其切除，没有对神经根有足够压强的骨赘不必强行切除。而充分减压的概念不能以椎间盘突出或是骨赘是否彻底摘除作为手术成功的标准，应以症状的缓解程度为准。（见附图三）

术　前　　　　　　　术　后

图三



3、5关于髓核摘除多少的问题
Hijikata认为突出的髓核切取量越多越好，Schriber曾指出有十例患者因椎间盘切取量不够，造成残余椎间盘髓核组织再次突出，张朝越认为对于老年人的MED主要是摘除进入椎管内的髓核组织及彻底清除后总韧带钙化，椎体后缘的骨化，对于青壮年则尽量取出变性的椎间盘组织。笔者认为，椎间盘摘除技术应该基于两个目的1、接触压迫2、防止复发，在这二者之间如何做到适度治疗是问题的关键。摘除过度降低了椎间隙的高度导致应力失衡可能反会增加节段性失稳和复发的机会，摘除残留无疑给复发增加了可能。面对这个问题我们通常是成熟型髓核务必摘除彻底，幼稚型髓核主要夹取椎管内部分；术前对施术节段的稳定性常规用腰椎动力X片进行评估特别是反复发作的病患；游离型脱出的病例术前通过椎管造影在冠、矢状面及过仰过屈位进行点对点的定位做到既要不残留髓核组织又不扩大损伤并尽量减少对椎管的干扰；总之不必一味追求髓核摘除量的多少，椎间盘切除量应和影像学资料椎间盘移位的量及范围相符即可。
MED手术是目前较为理想的微创手术，不仅能够摘除突出的髓核组织，而且能做到骨质切除及神经根处理，只要熟练地掌握其适应症及手术要点，其临床引用前景广泛。

…… [点击查看详细] ]]> Wed, 30 Aug 2006 09:04:11 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=158 医用臭氧治疗腰椎间盘源性腰腿痛的体会（附25例报告） http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=101 医用臭氧治疗腰椎间盘源性腰腿痛的体会（附25例报告）
西安唐城医院  柳健  陈治  秦耀维  宋渭锋 马西耀  鄢云峰等

【摘要】  目的  臭氧治疗腰椎间盘源性腰腿痛的疗效、可靠性、安全性、实用性及与其他微创治疗的对比。 方法  采用细针经皮穿刺，椎间盘造影、间盘内注射法，臭氧浓度45～55mg/L，盘内氧化用量40～90ml,盘外及椎间孔附近5～10ml，平均住院4天。结果  共治疗25例，共25个间盘，最大年龄65岁，最小年龄23岁，随访3～6个月，优良率为88％。25％患者在治疗后12h内出现轻微不良感觉，24h自行缓解。与其他微创介入技术比较，突出优势为安全性极高，痛苦极小，操作简便，为椎间盘退行性改变的患者开辟了一条新的治疗途径。患者负担明显降低。结论  经前期小量病人试用后，我们认为臭氧消融术非常适合作为椎间盘源性腰腿痛治疗的首选方法。
【关键词】  腰椎间盘；经皮穿刺间盘注射；髓核臭氧消融
     臭氧（ozone）自1840年由德国人schordein发现并命名，160多年来，已被广泛应用于人类生活的各个方面，医疗领域起源于20世纪40年代德国，在德国、法国、意大利等国家，臭氧已被广泛应用于各种疾病的治疗，近10年来，意大利在椎间盘病及软组织疼痛方面的应用取得了极大成功。2年前，意大利医生A.AItxeandre报道了数千例运用臭氧治疗腰椎间盘突出症的成功经验，2002年5月，Marco-leonardi在广州南方医院举办了臭氧注射治疗腰椎间盘病的讲座。但尚未见到有关椎间盘源性腰腿痛的报道。我科自2005年9月～2005年12月，采用冠龙公司生产的医用臭氧治疗仪，治疗腰椎间盘源性腰腿痛25例，共25个间盘，取得了满意疗效，现报告如下：
　1  资料与方法
1.1  一般资料  25例中，男15例，女10例，最大年龄65岁，最小年龄23岁，病程最长5年，最短30天，病理类型：全部病例经CT诊断为椎间盘膨出，病变部位为L4\5和L5S1。影像标准：椎体后缘“克隆影”移位在5毫米以内，无神经根受压和移位。症状和体征标准：有明显的腰腿痛经历；有保守治疗失败的经历；无间歇性跛行；无神经根损害；排出椎间盘突出症之可能。平均住院4天。
　　1.2  手术方法  患者俯卧，下腹区垫软枕，常规皮肤消毒，置洞巾，X线影像定位，选择脊柱后正中线，患侧旁开6～10cm，腰背水平面35°～45°角缓缓进针至间盘内，经X线影像正、侧位确认穿刺针位于间盘内，取出针芯用5ml注射器注入造影剂约5毫升，透视下了解造影剂流向，从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧，浓度选择为45～55mg/L。根据间盘内的造影情况，注入臭氧，不必强力推注，造影剂流向分布到硬膜外腔时；注射剂量为10-20毫升，造影剂流向分布在盘内时；注射剂量为8-10毫升，并须退针至纤维环外，经椎间孔附近再注射臭氧5～10ml与硬膜外腔内，穿刺点用创可贴覆盖。
　　1.3  治疗结果  共治疗25例，25个间盘，平均每间盘用时15min，其中5例病人术毕即感症状明显改善，90％的病人在2周～3个月内逐渐恢复正常，根据改良的macnab疗效评定标准［1］随访2～6个月以上，优8例，良14例，可6例，差2例，优良率88％。
2  讨论
　　2.1  作用机理  臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，可与生物组织结构上的某些不饱和键化合，意大利臭氧治疗杂志《Rivista Italiana di Ossigeno Ozonerapca》报道了许多作者的研究的成果，认为神经根受压，只是引起疼痛的辅助作用，神经及神经根周围炎性反应和组织液中的炎性介质才是疼痛的主要原因。另外，压迫造成的神经周围缺血、缺氧及循环障碍，神经脱髓鞘而出现传导异常。臭氧在治疗腰椎间盘突出症中发挥了多种药理作用。治疗过程中它可直接引发和皱缩原纤维结构而减轻间盘压迫，主要是通过与髓核组织的接触，使原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏，使髓核组织逐渐萎缩、干涸。对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分如5－羟色胺、缓激肽等其他致痛物质，产生分解、中和作用。臭氧还原后直接改善局部的动脉压迫、静脉郁滞造成的缺氧状况。     O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突出及腰及内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用O2-O3混合气体腰大肌内注射治疗腰肌劳损。有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸”的作用，能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的。这也可以解释为何部分患者在O2-O3混合气体椎间盘及椎旁间隙注射后短时间内即可缓解症状。
综上所述，臭氧治疗椎间盘突出症的机理是不言而喻的，而因为椎间盘退行性改变（膨出）而引发的椎间盘源性腰腿痛广泛的存在于临床实践中，作者试图利用臭氧的镇痛、消炎的作用机理改善椎间盘纤维环裂隙中植入的末梢神经纤维的炎性水肿、改变其痛域、使其反射性疼痛缓解或消失。这在临床上有着很重要的意义。
　　2.2  适应证与禁忌证  
A.适应证： （1）典型的临床病史、症状和体征，如持续或反复腰腿痛，查体无传导性疼痛或麻木及运动、感觉和反射的定位体征。
                （2）CT、MRI符合腰椎间盘膨出影像。
                （3）有保守治疗无效史。 
B.禁忌证： （1）严重心肺系统性疾病，身体虚弱不能耐受者。
                （2）病变间盘钙化斑占突出部分面积1/2以上，合并腰椎滑脱Ⅰ°以上。
                （3）合并脊柱结核、肿瘤及感染等病变。
                （4）严重的椎管狭窄合并椎间盘突出。
      2.3  注射部位与疗效   根据造影剂的流向指引，穿刺针孔位于髓核密集中心区最为理想。炎性改变的神经末梢大多集中在椎体的后1/3处。因此，理想的进针点应为椎间盘的后1/3。注射量的选择，国外部分文献报道，椎间盘髓核内注入臭氧量为4～5ml，最多15ml，疗效报道优良率70%～75％左右，考虑到间盘内纤维环裂隙程度不同、质地差异等情况的不同，一次注入10-20毫升，有文献报道可注射至90毫升。因是小规模使用暂无体会。本组病例疗效出现的时间均在30天左右。并有进行性好转的趋势。6个月随访。22例患者评价为优良。效果满意。
　　2.4  与其他微创介入治疗的对比  从治疗效果、治疗成本、治疗过程等综合评价。医用臭氧治疗腰椎间盘膨出有着明显优势，它没有胶原酶溶核的过敏反应，与射频和激光消融在同等情况下，患者的费用负担降低了许多。
　　2.5  并发症及预防   医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，目前未发现一例不良后果，国外资料记载，人类应用臭氧160多年，未发现致残、死亡的报道。我们临床应用中，仅发现治疗后部分病人出现以下情况：（1）下腹区及腰部酸胀感。（2）个别病人出现一过性尿储留（3）极个别病人出现恶心、心悸和呕吐感，以上情况不需特殊治疗24h内可自动缓解。穿刺必须在影像监视下实施，防止出现将臭氧注入蛛网膜下腔的可能。

…… [点击查看详细] ]]> Tue, 14 Mar 2006 14:20:06 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=101 神经阻滞八禁八要守则（严相默） http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=65
八禁：
一禁靠一知半解的知识及欣赏的心理去搞，只凭从药物用法说明书所获知识冒然进行神经阻滞是危险的。
二禁不具备急救有方，无准备的情况下进行神经阻滞，亦即“不打无准备之仗”。
三禁轻易追求高难度技术操作。例如，半月神经阻滞，在不具备这方面的麻醉知识者或非麻醉专科医师不应在门诊轻易地进行。
四禁轻易乱用神经破坏药。“曾经做过”、“没听说过”来装模做样，常易于招致永久性合并症。
五禁疲劳时进行神经阻滞操作。
六禁不利于集中精神的环境中进行操作。依同理，禁止边想下一个病人边行快速草率操作。
七禁对病人未说清楚结果的情况下进行操作。
八禁把神经阻滞器具用在其他目的的操作。

八要：
一要有器具，药品准备及其用法的知识，要有无菌条件的房屋。
二要把药物注射到神经周围。否则，刺到神经则易引起神经损伤。相反用破坏药时，须把针正确地刺到神经。
三要用无折断之虑的最细的针。
四要须知局麻药的浓度和量，每例全不同。
五要在注入大剂量的局麻药时，频做抽吸试验，以分次注入为原则。
六要合理地并用其他治疗方法。
七要注意不加肾上腺素于局麻药物。
八要掌握适应证。不在不符合适应证或错误地选择适应证的病人身上继续进行神经阻滞，只有害而无益。 …… [点击查看详细] ]]> Wed, 22 Feb 2006 01:18:08 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=65 臭氧治疗在医学中的应用 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=50         步入20世纪70年代，随着医学基础理论研究的深入，臭氧的作用机理越来越明了，臭氧治疗作为一种古老而创新的治疗方法越来越多的被世界各地的医学工作者所认同。在欧洲，几乎每一个国家都有一个或几个臭氧治疗学会。1972年，Wolff和Hansler在德国创立了第一个臭氧学会。意大利于1984年建立了本国的学会。1999年，意大利发起并组建了国际医疗臭氧学会（IMOS），旨在诚实地促进臭氧的基础和临床研究，建立完善的临床治疗体系，不为商业利益所驱动。目前在欧洲，臭氧主要应用于创伤及难治性溃疡（如糖尿病足）的治疗、癌症的辅助治疗、腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗，临床应用的疗效得到了充分肯定。关于臭氧治疗的安全性问题，早在1980年，德国医学界组织644位专家对5579238例次臭氧治疗进行了回顾性分析，发现其中40例出现过过敏反应等副作用，发生率为十万分之七。此研究表明臭氧疗法仍是一种非常安全的治疗手段。
        腰椎间盘突出症的臭氧治疗最早出现在意大利。意大利Siena大学Bocci教授从20世纪80年代即对臭氧的作用机理进行了大量基础研究。研究表明，O3具有消炎、止痛及溶解髓核内蛋白多糖等作用。1988年，意大利医生Verga首先将注射臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛；90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率78%；Albertini报告6665例从1994年至2000年的多中心的研究结果，优良率达80.9%。南方医院介入科自2000年在国内率先开展该项手术，至2004年6月已治疗450余例患者，有效率75.9%。鉴于此前国内无SFDA认证的臭氧治疗仪，此项技术仅限于动物试验及临床试用阶段。
        颈椎由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。臭氧治疗颈椎间盘突出与腰椎间盘突出原理相同，采用前入路穿刺进针至颈椎间盘。由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉，颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症。若穿刺过渡则会造成脊髓损伤，因此手术必须由经过专门训练的医生操作。        2002年6月南方医院开展了国内第一例颈椎间盘臭氧注射术，由欧洲臭氧学会主席意大利神经放射主席Marco完成。该例患者术前表现为颈肩痛及手指麻木，经2年的随访疗效满意，已完全康复，所有症状消失。目前南方医院已治疗20余例患者，有效率为71.4%。国外对于颈椎间盘突出的臭氧治疗尚未见大组病例报道，Albertini于2002年报道1例车祸外伤致急性颈椎间盘突出的患者，经盘内注射臭氧获得良好效果；Fabris于2003年报道采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛及颈僵直，有效率为87.5%；Moretti等对颈肩痛的患者风别采用椎旁注射O2-O3混合气体和抗炎药物（如可的松＋利多卡因等），发现注射O2-O3混合气体的患者疼痛缓解的情况显著优于注射抗炎药物的患者，由此认为O2-O3混合气体较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。特别是O2-O3混合气体聚集在神经根管附近和硬膜前间隙内可以更加有效的缓解神经根管受压所致的疼痛。我们的经验认为，对于颈椎间盘突出程度较轻，根性症状为主，无明显脊髓受压萎缩及骨质增生的患者治疗效果较好，其中远期疗效亦很乐观。
        除此之外，臭氧尚用于治疗关节痛、肩周炎、糖尿病溃疡、慢性溃疡性结肠炎及病毒性肝炎等。
        在意大利发行的臭氧治疗专业杂志OSSIGENO-OZONOTERAPIA上，Brina和Villani报道一组肩关节囊及肌腱损伤疼痛的患者，采用超声导入下关节囊内注射臭氧，取得了良好的临床缓解率。Gjonovich等对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者（尤其是棘上损伤的）采用臭氧局部注射臭氧，结果67%的患者取得了疗效，这些患者不但疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。Sanseverino等报道1例对常规药物治疗无效的慢性溃疡性结肠炎的患者采用直肠灌注O2-O3混合气体，每周2～3次，连续6周，结果令人满意。随访2年，肠镜检查患者结肠完全恢复正常。南方医院亦有这方面成功的经验，从2002年起治疗腰大肌劳损、肩周炎及退行性关节炎30余例，疼痛缓解率达80%；1例下肢溃疡经连续2日4次臭氧吹注治疗后，溃疡面明显缩小；2例肠瘘患者经体外瘘管臭氧局部灌注5～7日后，瘘管逐渐愈合。
        2000年，臭氧治疗病毒性肝炎在欧洲被批准应用于临床。在急性肝炎的研究中显示有较好的退黄、降酶等作用；采用每周3次臭氧自血疗法和直肠吹注疗法，持续8～24周。临床研究报告显示，8周后有效率达到91.6%，24周后达到95%。开罗大学Mawsouf报道在丙性肝炎治疗（60例）研究中，丙性肝炎病毒RNA（HCV  RNA）转阴率37%。初步临床应用提示臭氧疗法是安全、经济和高效的肝炎治疗方法。2004年9月20～22日，我国臭氧治疗肝病的学术会议在秦皇岛召开，随后有关的设备和技术被引进，目前已在北京、上海、广州、成都四城市的少数医院建立了臭氧治疗系统，并开始了临床治疗。南方医院肝病中心两例乙肝患者，接受自血疗法治疗一个月后体内病毒数量大幅减少，转氨酶降至正常，效果令人满意。
        关于臭氧治疗病毒性肝炎的机理，大多数学者认为主要是通过以下三个方面起作用：一是臭氧及其活性代谢产物可诱导人体产生免疫细胞，消除肝炎病毒，此乃免疫杀伤作用；二是诱导人体产生多种细胞因子，如各种内源性干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒细胞因子和生长转化因子等，杀灭病毒感染细胞，同时促进病毒受染肝细胞的抗原性表达，使一些隐蔽性肝炎、耐药性肝炎和肝炎病毒携带者获得良好的治疗效果；三是臭氧具有保肝护肝作用，主要体现通过促进血红蛋白的携氧能力，以改善肝脏的供氧，同时激活肝脏的自由基消除系统，提高肝脏的抗氧化能力。这些方面的作用主要是通过自血疗法和直肠吹注术而实现。有报道显示，臭氧促进自由基消除的作用还被广泛应用于抗衰老及运动医学领域。
        无论何种治疗方式，臭氧都是严格禁止直接吸入肺内，因为臭氧可损伤肺泡上皮细胞。除此之外，臭氧尚有激活体内新陈代谢的作用，甲状腺机能亢进患者为此被列为臭氧治疗的禁忌；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症即蚕豆病亦被考虑其中，这是由于该病患者的红血球缺乏抗氧化保护系统，与臭氧接触会招致大量破坏。
        总之，臭氧治疗方兴未艾，虽然世界各国对这种治疗方法的有效性存在分歧，但临床资料还是真实可信的。目前在国内尚处于起步阶段，需要同道们共同努力，更加深入探索其治疗机制，把握好适应症，造福于广大患者。  …… [点击查看详细] ]]> Tue, 17 Jan 2006 06:08:11 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=50 臭氧治疗腰椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=46 来自：临床放射学杂志2003年第22卷第10期869~872面　

俞志坚，何晓峰，何仕诚，李彦豪，滕皋军，陈勇，曾庆乐

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…… [点击查看详细] ]]> Fri, 13 Jan 2006 08:31:56 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=46 生物氧化疗法——臭氧在医疗领域的作用 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=45 本书所提供的生物氧化疗法入门指引将促进世人了解臭氧和二氧化氢的医疗效益。书中大部分的资料对大部份的医疗业者和病患来说，都是初见的。证据显示数百万被认为无法可治的各种病患，现在可以被有效治疗。适当运用这些物质，几乎完全没有不良反作用，使得臭氧和二氧化氢成为前所未有的超级医疗媒介。
描述本书主题所用的名词——氧、臭氧、二氧化氢、抗氧化物、游离质——可能会引起困惑。例如"oxidation”和"oxygenation"描述有关氧、臭氧或二氧化氢的两种化学现象，一些最优秀的生物化学家不见得完全了解。以本书题目“bio-oxidativetherapy”为例便可知道它令人困惑的可能性。“Bio”为生物学名词，意为“生命”(life)或“生活”(1iving)。“oxidative”大部份人会认为是“氧”(oxygen)。两个字放在一起则成“生命氧”,这并不正确。Oxidation(氧化作用)和oxygenation(氧饱和作用)不同。“oxidation”意为电子从某化学分子“抓住”(grabbing)，“占有”(taking up)，或“清除”(scavenging)(某物)。Oxygenation”则是指氧分子数量增加。许多物质(例如维他命C)在化学反应中会引起不会增加氧分子量的氧化作用(oxidation)，氧则能引起氧化作用同时增加氧分子量，这才叫做“氧饱和作用”(oxygenation)。 
    
生存和痊愈有赖于体内的化学平衡。一些化学反应往所谓的“氧化作用”方向，另一些化学作用则往反方向，叫做”还原作用”。所有生命过程仰赖这两种作用的动态平衡。 
    
由于许多外在的影响因素渗入这些敏感的氧化与还原反应——例如空气和水质污染——使得化学反应难以维持平衡。越来越多的证据显示，外在环境因素会使身体的氧化和抗氧化系统负担过量而失去正常功能。最大的坏处是使免疫系统无法抗御感染、过敏、毒素和其它有害物质。这使我们考虑使用二氧化氢和臭氧等氧化剂(oxidizers)来激发体内氧化酵素系统oxidativeenzymesystems)，维持身体的平衡和健康。

二氧化氢和臭氧被用做医疗媒剂之后，很快被发现它们的疗效广泛。大部份的人的观念是“一种原因，一种疾病，一种疗法”，而很难相信有所谓的万灵药。但是，在着手探究氧分在体内新陈代谢所扮演的角色之后，便会觉得“例如臭氧和二氧化氢可能是一种万灵药”这一看法并没有言过其实。
    
身体制造二氧化氢并且终生保持一定水平。它是调节激活细胞膜的机能的一部份。也是制造雌激素、黄体素、甲状腺素等荷尔蒙所必要的调节物质。也是调节血糖和所有体内细胞能量生产的必要物质。它帮助调节某些化学物以运作大脑和神经系统。它对免疫系统有激励和调节功能；也能直接或间接杀灭病毒、细菌、寄生物、霉、蕈和其它有害微生物。研究显示二氧化氢静脉注射对新陈代谢有正面的效果。除了生产已增加的组织和细胞的氧分张力，它能氧化几乎所有生理和病理物质，这一能力证明它有医疗价值。
    
臭氧在进入人体后便转化成二氧化氢，而产生相似的功能。明了二氧化氢与人体新陈代谢的关系之后，生物氧化疗法对各种疾病的种种疗效便较容易理解。    
许多发现已加载本书中，作者所提供的证据应可对生物氧化疗法的应用引发新的领会。本书所提供的信息将会为现代医学史增添许多新页。
    
CharlesH．Farr，M．D.，Ph．D．
FounderandMedicalDirector，
InternationalBio-OxidativeMedicine
Foundationnominee，NobelPrize(Medicine)
199

绪言
个人对生物氧化疗法的兴趣是由于照顾一位爱滋(AIDS)病重的朋友而引起。他因病重无望而被医院送回家。


    
在他临终最后几星期，我在医生的指导之下每天为友人注入35％食品级二氧化氢稀释液。令我惊异的是它的效益，虽然我的朋友终究不治，但二氧化氢给他的生气、安样、乐观却使我印象深刻；他的痛苦减轻许多，而且睡眠改善。将未稀释的二氧化氢直接涂在足部卡波西肿瘤患处，肿瘤在三周内缩小一半。二十多年来一向对营养补充和天然疗法有兴趣的我，被二氧化氢的疗效所吸引：如果它对临终的爱滋病患这么有帮助，对一般病患将有何等助益?

臭氧，另一种生物氧化疗法，在欧洲被广泛地用于治疗各种病症已有三十多年，包括心脏病、癌症及爱滋病。我开始阅读有关二氧化氢和臭氧的书，同时参加国际氧化医疗基金大会(InternationalBio-OxidativeMedicineFoundationcnfer-ence)，研读数十位医师、化学家和其它研究员所提出的医疗文献。虽然过去二十多年来我写过有关整体疗法(holistic)和其它自然疗法,我没接触过生物氧气疗法的信息，直到友人病重的阶段。已有几本自费出版的书流通,一些医生如EdMacCabe、GaryNull及WalterGrotz等奋力教育大众已有数年，但是有许多人(包括我自己)还是没有接触到这些讯息。想不到的是过去六十年，科学和医疗文献已刊行大量有关臭氧和二氧化氢的医疗使用，虽然有一些文章刊载于知名刊物如Scienc 
Cancer和Thelancet，大部分都发表于不知名的学术刊物，少为大众阅览。我很快就发觉对于臭氧和二氧化氢有很多东西还要学习，尤其是预防保健的应用方面。我获知俄罗斯和古巴有一些令人兴奋的臭氧医疗法却少为外界所知。
我想大众需要一本通俗可读而又客观有科学根据的书。我一向相信信息是使我们对个人健康作明智抉择的重要因素，我决定编辑有关生物氧化疗法最新而可靠的信息：它们是什么、如何作用、如何能促进康复。我也要把这些疗法作为整体保健法的一部份，整体疗法(包括清除体毒、调节饮食和运动)有助于提升这些氧气疗法的品质。

何谓生物氧化疗法?

氧气是生命的要素。地壳最丰富的成份是氧，氧复合物构成海洋，岩石和所有其它生物的主要成份。氧份占有地壳质量的62％，人体元素质量的65％，包括血液，器官、组织和皮肤。
身体一切功能都和氧气有关，而且需要氧气不断供应才能维持生命。身体所吸入的氧气和糖(从食物和分解体内脂肪、淀粉而来)起作用，产生二氧化碳、水和能量。能量储存于叫做ATP(adenosinetriphosphate三磷酸腺甘酸)的复合物中。ATP是我们赖以生存、思考和活动的燃料。氧气是健康的细胞所必要的，它能抗御体内的毒素。许多病菌是无氧菌，即发展于缺氧的环境下，癌细胞也是属于无氧细胞类。1966年诺贝尔得奖人瓦伯格医生(Dr．OttoWartburg)确定癌症发展的先决条件是细胞缺氧。

身体何以缺氧?

空气污染：二手烟、汽车废气、工厂废气、垃圾燃烧等，使空气氧份大量减少。食物养份丧失、新鲜食物含有大量氧分和维生素、矿物质，经过精细加工、炊煮、罐装防腐等过程，氧气和营养份大量减少。高油脂食物也是低氧分。这些不良的饮食习惯和血管硬化、癌症、糖尿等退化性疾病有关。不良呼吸习惯：由于污染、压力或习惯，大部份人未能充分呼吸。例如我们被教以胸部呼吸而不是腹部呼吸。
氧化作用：当氧气将糖转化成能量，便形成所谓的氧化作用。身体也利用氧化作用及其产物作为抗御病毒入侵的第一道防线。氧化作用之后，最重要的呼吸效用就是氧饱和作用。呼吸是氧饱和的主要来源。二氧化氢和臭氧是有名的氧化剂(oxidizers)，也是强力的氧饱和剂(oxygenators)。如果身体的氧饱和作用衰弱，便无法将毒素充分排除，而引起中毒反应，轻微的状况就是毒素累积而导致倦怠，昏沉、迟钝。长期氧饱和作用不良使免疫系统衰退而容易为各种疾病所侵袭。

氧化作用与游离质的产生：既成医疗体制对臭氧等采保守态度的原因之一就是游离质(freeradicals)的产生。游离质的定义为“带有不平衡电子的分子，此电子随轨道运行，寻找其它电子以求平衡”。稳定的分子有成对的电子，为求稳定，游离质会向稳定的分子窃取电子，使稳定分子反成游离质，造成链锁反应，引起许多分子的结构变化，往往使细胞受损，甚至引起突变。然而，游离质未必就是“坏”的，有许多游离质是生命的要素。游离质(包括过氧化氢和氢氧基)由身体产生，用以输送能量到细胞。此外，游离质也用来消灭病毒。游离质在调节生命所需的化学物(如荷尔蒙)也扮演重要的角色。游离质由身体产生(剧烈运动产生大量游离质，如果身体健康则可轻易消解)和某些药剂产生。游离质也由外在环境产生，空气污染(包括臭氧烟雾、汽车废气和烟草烟)、有毒废物，食品添加物、杀虫剂残余、辐射线(如X光)等，都会产生游离质，以不同方式影响身体。体内有太多的游离质，对细胞有害，林大卫DavidLin)在他的著书游离质与疾病预防列出过量游离质对细胞可能造成的损害：
    突破细胞膜蛋白，摧毁细胞；
    使细胞膜油脂和蛋白混融，硬化而易碎;
    戳破细胞膜，使病毒容易进入；
    使细胞核膜破裂，暴露细胞核和基因：
    使基因突变和破坏，改变和破坏基因之形成。

上列影响造成免疫系统负担，并使免疫系统受类似损害之威胁结果，游离质的害处和一些退化性疾病有关，包括血管硬化、癌症、白内障、糖尿、过敏、精神异常和关节炎。过量的游离质也和加速衰老、免疫反应减退有关，开启免疫失调症的大门，包括爱滋病。
   抗氧化物：大部份情形下，身体会产生抗氧化物来调制游离质过量。抗氧化物是酵素(enzymes)(如触酶(catalase)、过氧化物歧化酶(superoxidedismutase)、 还原酶、过氧化氢酶以及谷胱甘太过氧化酶(glutathioneperoxidase))，透过化学变化将游离质转成无害的复合物(如氧分子和水)，使细胞免受游离质之害。
营养抗氧化物：由于过量的游离质活动会严重消耗体内天然抗氧化物的存量，营养学家建议增加摄取抗氧化物丰富的食物。三种普通的维他命——胡罗卜素(维他命A)、维他命C和维他命E——及矿物质锌、硒等，是重要的抗氧化物。蔬菜、水果、硬果和种子，含有多量抗氧化的维他命和矿物质，应为健康饮食的主要部份。许多人摄取含抗氧化物的营氧补充剂。
臭氧与医药：根据欧洲臭氧医疗协会(Medical SocietyforOzone)和古巴国家科学研究中心的报告，医生使用各式臭氧疗法治疗下列疾病：脓疮(abscesses)、粉刺(acne)、爱滋病、过敏、裂肛、关节炎、关节退化、气喘、恶性肿瘤、脑血管硬化、循环混乱、肝硬化、更年期障碍、便秘、眼角膜溃疡、膀胱炎、褥疮、痢疾、管漏(fistulae)、霉菌病(fungal 
disease)、疖病(furunculosis)、坏疽(gangrene)、胃与十二指肠溃疡、胃肠病、梨形鞭毛虫、青光眼(glaucoma)、肝炎、疱疹(单纯与带状)、高胆固醇、黏液性大肠炎、霉菌病(mycosis)、神经失调骨髓炎、巴金生氏病(Parkinsonism)、多数关节炎、雷诺氏病、色素性视网膜炎(retinitispigmentosa)、风湿性关节炎、疤(辐射治疗结果)、老年痴呆、败血病(sepsiscontrol)、鼻窦炎、脊椎炎(spondylitis)、口腔炎、苏迭克氏病(Sudeck’sdisease)、血栓静脉炎(thrombophlebitis)、腿部裂口疮(ulcuscuris) 生殖道炎症、伤口复原混乱。
    
臭氧与牙科：臭氧疗法的先锋之一是一位牙医。根据德国牙医克拉马(FritzKramer)的说法，含臭氧的水溶液有下列效用：
    强力消毒剂;
    控制流血；
    清洁骨骼和软组织的伤口;
    改善伤口氧气供应，加速复原;
    提高伤口部位的温度以改善局部新陈代谢。
克拉马医生说，臭氧稀释液有几种用途：
    作漱口水(特别是齿龈炎、paradentosis、霉菌口炎、口腔炎);
    作喷雾剂，清洁感染区，黏液膜和蛀牙洞，以及一般的牙科手术消毒。

臭氧疗法的研究

美国的臭氧疗效研究首先施于动物实验。一项美国臭氧对乳房癌的影响之初步研究报告，于1980年代初，由纽约州魁北克(Rhinebeck)北荷兰医院(NorthernDutchessHospital)亚南医生(Dr．MigdaliaAman)与德福来医生(Lee E．DeVries)提出。得乳癌的实验鼠被注入臭氧与氧的混合剂，另一控制组病鼠则不作任何治疗。接受臭氧注射的病鼠，肿死于体内，但未加以割除，研究员相信它成为组织巨噬细胞的负担，抑制了免疫系统。但不论如何，接受臭氧治疗的老鼠比未受治疗的一组多活了30到48天。和二氧化氢一样，学者相信：臭氧的医疗功效，在于它促使身体释放肿瘤坏死因子，杀死癌症肿瘤。1991年LymhokineandCytokineResearch刊载一篇文章，讨论含臭氧的血液之肿瘤坏死因子之测量。研究员发现：大部份的肿瘤坏死因子在臭氧反应发生之后，立即被释放出来。他们认为这一发现有助于说明自血疗法(a utohemotherapy，已施行于欧洲几十年)的临床效益。研究员结论：这一发现显然不只对滤过性病治疗有重要意义，对免疫失常和肿瘤病患也同样重要。史维特医生(Dr．FrederickSweet)所领导的一项研究，臭氧可以抑制90％以上的肺瘤、乳瘤、子宫瘤癌细胞的成长到50％以下，对于正常细胞则无损。

   研究者认为这是由于癌细胞臭氧氧化消耗的补充力不如一般正常细胞。早期一项使用臭氧疗法成功的记录发表于1983第六届世界臭氧大会，由德国瓦卢医生(D．JoaquimVarro）提出。瓦卢医生相信癌症不是来自体外感染，而是自身体内。从病人之中，他发现臭氧疗法有明显的效果，病人食欲增加，体力增加，体能活动较频繁，痛苦减轻。他对接受臭氧疗法的病人作了以下的评估：
1、    手术和照射的副作用和后续作用迅速减轻或消失。对化学疗法(防止细胞生长及增生)亦然。
2、    病人长期免于转移病变和复发。
3、    存活时间延长，远超拿捏不定的预断，即使无法手术、抗辐射、不堪化疗，也都能改善生命品质。
4、    大部份接受混合疗法的病人，在手术和照射之后，能很快回到他们的全时工作岗位。
越来越多的临床和实验证据显示这些氧气疗法的价值。数万欧洲癌症患者感谢臭氧疗法使他们脱离病苦。许多知名的欧洲健身温泉利用臭氧作为例行的温泉处理，就像汽车要定时调整一样。不少欧洲医生不但用臭氧治疗病人，也用来自我保健。这些例子凸显了臭氧防癌和其它疾病的保健价值。

试管研究

美国、俄罗斯和加拿大等有名的科学家作了试管研究，评估臭氧杀灭HIV的能力。1988年第四届国际爱滋病大会，旧金山加州大学医学院教授卡本德医生(Michael T．F．Gardendale，M．D)．和他的同事首先提出试管研究报告，随后发表于AntiviralResearch。报告指出，每毫升（ml)人类血清(serum)含0．5毫克(mg)臭氧，可杀死99％的HIV。4mg／ml的臭氧可完全消灭HIV。对健康细胞无害。另一机构的试管研究报告刊登于1991年10月份医学期刊Blood。将臭氧导入HIV-1培养菌体，研究员发现：臭氧将病毒完全消灭而不伤及未受感染的细胞。俄罗斯研究员将浓度4mg／ml的臭氧导入含有HIV的培养菌，病毒细胞在几分钟内解体死亡。研究员指出，“用气体臭氧可使含菌液中的剩余病毒完全消灭”。
加拿大的试管研究，测试臭氧杀灭HIV、肝炎和疱疹(herpes)病毒的能力，报告指出，含1,000,000／ml HIV-1的输血用血清，在导入臭氧三分钟后，病毒完全被消灭。过去三十年，德国医院已用臭氧治疗数千病患，而没有不良损害。
臭氧是如何对病毒起作用的?

病毒存在类脂肪的囊胞，菌穗上的球泡可以连结而感染其它细胞。输入臭氧之后，很快引起几项变化：进入血液的臭氧改变了菌穗上球泡的结构而使菌穗失去作用，虽然病毒未死，它已不能结合其它细胞。同时，臭氧使病毒外围的囊胞氧化，没有了囊胞，病毒就无法生存。

简单地说，如果细胞衰弱，它就为臭氧所催毁，如果细胞强壮，它就杀灭病毒而变得更强壮(由于氧分增加)。就像强力的免疫调节因子，臭氧能增强受伤的免疫系统，避免感染病毒，并使受感染的人活得较久，较有元气，有意义。虽然不应将臭氧看做AIDS的疗法，它们也许开启了一道长期缓解的门径，尤其与其它免疫系统增强疗法配合使用。


臭氧疗法在HIV与AIDS中的应用
 
爱滋病(AIDS)——后天性免疫不全征候群(acquiredimmunodeficiencysyndrome)，可能是世界上最可怕的疾病。它慢慢地摧毁免疫系统直到患者无法抗御各种常人不易罹患的疾病。这些疾病可能影响脑、肺、眼及其它器官，例如肺囊肿性肺炎(pneumocystiscariniipneumonia)与卡波西恶性肿瘤(Karposi’s sarcoma)。有AIDS的人会逐渐消瘦，无力，引发痢疾、沮丧等。
    
美国政府1994年爱滋病研究经费超过15亿美元；BurroughsWellcome药厂1992-1993会计年度出售了3．79亿美元的AZT(用来抑制HIV繁殖的畅销药)。对于许多医生、医院和保险公司来说，这一疾病是一大收益来源，因此，寻找廉价有效的疗法并不是一项高度优先的事。许多用来对抗疾病的疗剂，基本上依赖抑制病毒繁殖而设计，但大部份批准上市的药剂只有部份效果，许多患者对它无反应，另一些患者则引起副作用，例如贫血、胰脏炎、神经性病变(neuropathy)。而且这些药剂的长期作用不详。这种情形导致许多患者转而求助于其它疗法，通常是传统与非传统疗法合用，包括针炙、穴道指压，中西草药、夜柔吠陀(ayurveda，着重饮食与草药的古印度疗法)、顺势疗法(homeopathy)、脊椎指压(chiropractic)及营养疗法。

生物氧化疗法也是其中的一个研究的学科。臭氧对HIV和AIDS患者的疗效，有极大的潜力，因为实验室证据显示，臭氧即使不杀死病毒也能抑制可能引起爱滋病的病毒繁殖。

…… [点击查看详细] ]]> Fri, 13 Jan 2006 07:59:08 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=45 微创臭氧 - 氧气治疗腰椎间盘突出症 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=44 译自：美国神经放射杂志

原文作者：Cosma F. Andreula, Luigi Simontti, Fabio de Santis, Raffaele Agati, Renata Ricci, and Marco Leonardi 
摘要：
背景和目的：臭氧．氧气治疗腰椎间盘突出是一种利用臭氧 - 氧气混合气体的生化特性治疗腰椎间盘突出的微创治疗方法。我们评价了单独使用臭氧．氧气的治疗效果，并将结果与应用臭氧治疗后随之注射皮质类固醇的效果进行比较。 
方法 ： 600 名患者使用单个疗程臭氧 - 氧气治疗。所有患者都有腰椎间盘突出神经根压迫的症状和体征，并经 CT 和／或 MRI 证实。 300 名患者 (A 组 ) 得到臭氧浓度为 27g/ml的臭氧 - 氧气混合气体的注射。其中椎间盘内注射4ml，神经节周围注射 8ml 。其他 300 名患者 (B 组 ) 另外得到神经节周围皮质类固醇和麻醉剂的注射。注射后 5 个月通过使用改良的 MacNab 方法评价其治疗效果。在 2 组内有 2 个观察者用双盲方法评价结果。 
结果：在两组中都获得了满意的治疗结果。在 A 组，治疗成功率为 70.3 ％ ( 优秀或良好的结果 ) 。剩余的 29.7 ％为治疗失败 ( 差的结果或需要外科手术 ) 。在 B 组，治疗成功率为 78.3 ％，失败率为 21.7 ％。两组之间结果的差别有统计学意义（P<0.05）。 
结论：椎间盘内和神经节周围注射医用臭氧结合神经节周围注射皮质类固醇有累积作用。这种作用增强了对由椎间盘突出引起疼痛的治疗效果。臭氧 - 氧气混合气体治疗用保守方法治疗失败的腰椎间盘突出是一个有用的方法。 
简介：
    腰椎间盘突出的治疗方法包括无创措施，微创经皮注射和主导着现有治疗腰椎间盘突出症的手术治疗。对于大多数病例，显然无创治疗是第一选择。但无创方法治疗失败时，就需要微创经皮注射或手术治疗。微创治疗具有患者痛苦小，花费低的特点，并且常常能取得满意的结果。近年来，日益增加的报道表明椎间盘切除术失败率大约 5%~20 ％，术后并发症发生率大约 15 ％，所以微创治疗得到进一步发展。臭氧 - 氧气治疗是目前可得到的不同的微创治疗方法之一。基于臭氧的化学性质，这种混合物用来治疗不同的疾病。臭氧元素符号 03, 分子重量为 48kDa ，它是氧气的不稳定的同素异形体。在最近的研究中，有关怎样使用臭氧 - 氧气混合气体治疗疾病这一题目有大量的研究报道和参考书目。 
    减少突出的椎间盘容量是椎间盘内注射医用臭氧的治疗目的之一，因为收缩的椎间盘可以减轻对神经根的压迫。使用医用臭氧治疗椎间盘突出的另一原因是它的止痛和抗炎作用。 
    受到有关神经节周围注射皮质类固醇有效治疗椎间盘突出引起的疼痛报道的启发，我们在一组患者中，将在椎间盘内注射医用臭氧与随后在神经节周围注射皮质类固醇和麻醉剂复合物联合应用。 
    我们评价了使用臭氧 - 氧气混合气体治疗 600 例患者的治疗结果，并对单独接受医用臭氧与在接受臭氧的同时随后在神经节周围注射皮质类固醇和麻醉剂的复合物的结果进行了比较。 
结果 
    从 1999 年 1 月至 2001 年 3 月， 600 名年龄 20~80 岁的患者得到了一个疗程臭氧 - 氧气混合气体治疗。在这个多中心研究中所观察的患者未被随机化。由于伦理的限制排除了随机双盲研究的设计，治疗也没有和可接受的参考标准比较。这些患者是两年中一个连续的序列，所有患者患有腰椎间盘突出并且通过临床及解剖判断并非外科手术的候选者。所有患者都签写了书面同意。 
    300 名患者 (A 组 ) 得到浓度为 27 μ g ／ ml 臭氧 - 氧气混合物气体的注射。其中椎间盘内注射 4ml ，神经节周围注射 8ml 。其他 300 名患者 (B 组 ) 除上述注射外，另外同时得到神经节周围皮质类固醇 (1ml of Depo-Medrone 40 mg) 和麻醉剂 (2 ml of Mareain 0.5 ％ ) 的注射。臭氧 - 氧气气体混合气体通过 (Herrmann Ozone therapy ， Germany) 臭氧发生器得到。 
    通过脊髓外侧方入路椎间盘内和神经节周围注射。使用 22 号， 17.78 cm Becton Dickinson 脊髓穿刺针 (Quincke Type Point Becton Dickinson & Co ， Franklin Lakes ， NJ) ，就像在透视引导下 (A 组 椎间盘造影或者 Ct 引导下 (B 组 )( 图 1) 。穿刺侧为症状所在一侧。使用带有微孔滤器的聚丙烯注射器注射混合气体 ( 图 2) 。注射时间大约 15 秒。由于医用臭氧的不稳定性，注射时间不能太长。大约 20 秒后臭氧即开始衰变。注射前不需要术前用药或止痛剂。操作在门诊进行。 L4~5(61.8 ％ ) 是最常使用的注射部位 ; L1~2(0.7 ％ ) ， L2~3(1.2 ％ ) ， L3~4(8.7 ％ ) ， L5~S1(27.6 ％ ) 。 

  图１. CT引导下 在L4-L5 进行穿刺
   
   图２. 通过微孔过滤装置注入氧－臭氧混合物。

  　  臭氧 - 氧气治疗的选择标准如下：临床标准：低位背痛保守治疗 ( 药物，理疗和其它方法 ) 无效，持续至少 3 月。神经症状标准：低位背痛伴有神经根压迫的阳性体征，伴有或不伴有皮肤感觉异常或感觉减退，又适当的皮肤分布区。神经系放射学标准： CT 和／或 MRI 显示椎间盘突出，符合患者的临床症状，伴有或不伴有椎间盘退化，或有外科椎间盘切除术后残余的椎间盘突出。 
    臭氧 - 氧气治疗的排除标准：神经放射学椎间盘突出的证据或有游离的突出椎间盘碎片，与椎间盘疾病有关的大的神经缺损。在这些病例患者需要外科手术治疗。 
    治疗结束后患者被建议仰卧位休息 2 小时。所有患者治疗后当天出院。出院时告诉患者逐渐恢复日常活动。治疗后 2 周， 2 月及 6 个月随访检查。 
    治疗后 6 个月应用改良的 MacNab 方法评价临床效果 ( 表 ) 。结果评价由两个观察者采用双盲方法通过问卷及会谈进行。统计学分析采用 X2 检验。

改良的 MacNab方法评价臭氧-氧气治疗后之临床效果 

 结果   描述 
 治疗成功
 优  症状消失工作和运动活动完全恢复
 良   偶尔下位背部疼痛或坐骨神经痛发作职业活动无限
 治疗失败
 差  症状改善不足需要定期用药体育活动受限
 需要手术  症状无改善临床情况变坏

 
结果 
    治疗成功率 A 组为 70.3 ％ (211/300) ， B 组为78.3 ％ (235/300) 。其余A 组89名患者 (29.7 ％ ) 和B组65名患者 (21.7 ％ ) 的治疗被视为失败。两组结果的差别有统计学意义 (X2 试验， P<0.05) 。 
    在 A 组治疗成功的患者， 151 名 (50.3 ％ ) 患者结果为优， 60 名 (20 ％ ) 患者结果为良。在 A 组治疗失败的患者， 75 名 (25 ％ ) 患者结果为差， 14 名 (4.7%) 患者需要外科治疗。 
    在 B 组治疗成功的患者， 160 名 (53.3 ％ ) 患者结果为优， 75 名 (25 ％ ) 患者结果为良。在 B 组治疗失败的患者， 50 名 (16.7 ％ ) 患者结果为差， 15 名 (5 ％ ) 患者需要外科治疗。 

   图３.接受氧－臭氧治疗６个月后的结果。浅灰柱代表A组(n=300); 深灰柱代表B组 (n=300); 柱上数字代表百分比


    B 组两名患者出现了并发症。表现为治疗同侧下肢感觉减退，两小时内自然恢复。 


讨论 
    腰坐骨神经痛和椎间盘突出的适当治疗是一个挑战，特别因为椎间盘突出的概念仅仅代表问题的简化。由于大量未知的或没有理解的因素涉及到这个疾病的病理，合适的处理非常困难，这就是很多治疗方法继续被建议的主要原因。此外很多专家基于事实而相信保守治疗给了相同的治疗结果，如果以后随访检查，需要外科治疗的病例非常少。在这个系列里，注意力已经集中到微创治疗。我们的研究使用臭氧 - 氧气混合气体，这是最近可以得到的最小创伤的技术。 
    基于臭氧的化学性质，这种混合物用来治疗不同的疾病。臭氧元素符号 O3 ，分子重量为 48kDa ，它是氧气的不稳定的同素异形体。很多生物效应已经被归于臭氧：增加糖酵解 ：对红细胞的作用；对血液流变学的影响：杀细菌，病毒，真菌的作用；免疫调节作用；止痛和抗炎作用 。这种广阔的作用范围解释了医用臭氧使用的很多指针 。 臭氧给予的剂量很关键，不能超过抗氧化酶 ( 超氧化物岐化酶和过氧化氢酶 ) 和谷胱甘肽的能力，以预防超氧化物阴离子 (O2- 和过氧化氢 (H2O2) 的积聚 。这些物质可以引起细胞膜的退化。游离基主要在 PH 值高于 8 的介质中由臭氧形成，而在 PH 值低于 7.5 时，臭氧分解机制占优，主要导致过氧化氢形成 。 
    在臭氧 - 氧气混合气体治疗中，二者以气体混合物的形式被给予。医用臭氧非毒性的浓度变化在 1~40μ gO3 /ml O2。有关兔子体内的实验研究和切除的人椎间盘的体外实验研究已经证实椎间盘内给予的最佳臭氧的浓度是 27μ g O3/ ml O2 。在这个浓度臭氧对组成椎间盘髓核的蛋白多糖有直接作用，导致水分子的脱失和随后细胞基质的降解，在五周期间由纤维组织替代，新的血细胞形成。综合起来，这个过程导致了椎间盘容量的减少。 
    在我们的系列中，这些作用后来在五个手术切除的椎间盘标本中得到了证实。这些患者曾经得到浓度为 27μ g/ml 医用臭氧椎间盘内的注射。在这些标本中所注意到的臭氧 - 氧气治疗的明确的特点是髓核原纤维基质和胶原纤维的脱水、以及衰退的迹象 ( 空泡形成和碎片 ) ——一种椎间盘的“木乃伊化”。其他的发现像在损害边沿的软骨细胞增生、增殖和变大，以及主要由淋巴细胞炎性组织伴随的新的血细胞形成的迹象。这些发现常常在突出的椎间盘而未用医用臭氧治疗病例的组织病理检查中遇到( 图 4) 。在椎间盘内注射医用臭氧治疗中减少突出的椎间盘容量是治疗的主要目的之一，由于椎间盘大小的减少可以减少神经根的压迫。椎间盘收缩也有助于降低由椎间盘压迫引起的静脉淤血，因此改善了局部微循环，增加了氧的供应。由于神经根对组织缺氧很敏感，这些作用对疼痛有明确的治疗作用。使用医用臭氧治疗椎间盘突出的另一个原因是它的止痛和抗炎作用。这些作用可以抵消椎间盘突出诱导的疼痛。其原因是它可以抑制亲炎症的前列腺素合成，缓激肽及致痛复合物的释放，并且能够增加拮抗剂或能中和亲炎性细胞激素像白介素 (IL — 1 ， IL — 2 ， IL — 8 ， IL — 12 ， IL — 15) 可溶性受体的释放。这些细胞激素还包括α - 干扰素，α - 肿瘤坏死因子。它还能增加免疫抑制细胞激素像β 1- 转移生长因子和 IL-10 的释放。 

 

 图４.
A, 椎间盘组织标本低倍显微片，表明慢性炎性浸润（苏木青与伊红染色法, 原始放大倍数Ｘ４）

B, 椎间盘组织标本高倍显微片，显现了浸润的淋巴细胞面目（苏木青与伊红染色法, 原始放大倍数Ｘ１０）

仿效文献报道的神经节周围注射皮质类固醇治疗椎间盘突出，本研究结合椎间盘内注射医用臭氧和随后神经节周圈注射皮质类固醇和麻醉剂的混合物 (B 组 ) ，并且将这个结果与椎间盘内注射医用臭氧（ A 组）进行比较。神经节周围注射皮质类固醇的基本机制与所给予的物质和脊柱神经节在引起和传递疼痛的战略角色有关。治疗后 6 个月评价的结果是 A 组成功率 70.3 ％， B 组 78.3 ％。因此在 B 组有一个皮质类固醇和臭氧的累积效应，这种效应增强了治疗成功率。结合椎间盘内和神经节周围注射医用臭氧和神经节周围注射皮质类固醇被认为影响机械的和炎性的椎间盘突出引起的疼痛，增强神经节周围注射皮质类固醇的作用。  
　　在 B 组的患者，麻醉剂的给予可能导致了疼痛的更早改善，由于取得优或良的患者中大多数有如下的临床过程： 1) 疼痛立即完全或部分消失， 2) 随后两周疼痛稳定或中度减退， 3) 在 6~8 周期间出现第二个症状改善期。立即疼痛消失的初期阶段在 A 组患者中出现较少。 A 组患者症状的改善是逐渐出现。  
　　我们的结果和其它经皮治疗椎间盘突出结果比较显示我们的治疗结果是令人满意的。特别要强调的是我们的成功率类似于那些酶化学溶核术， 这个非常重要因为这两种方法类似，而由于以下原因臭氧 - 氧气混合物治疗侵袭性更小；所用的针更小；过敏反应低 (0.5 ％ ) ，因此不需术前用药；术后卧床休息 2~3 天 ( 酶化学溶核术后卧床休息时间为 1~2 周 ) ；可以重复治疗；由于臭氧有很好的抗菌作用，从而降低了感染并发症的危险。 
      在我们系列中的从臭氧 - 氧气治疗中不能受益的患者随后经受了外科手术。在这些病例，以前的臭氧．氧气治疗对手术没有影响。我们遇到了两例并发症都发生在 B 组，推测与神经节周围注射麻醉剂有关。 


结论 
      我们的研究提供了这样的证据：结合椎间盘内和神经节周围注射医用臭氧和神经节周围注射皮质类固醇有累积的作用，这种作用能增加治疗的全面效果。由于这个原因，臭氧 - 氧气治疗是对那些保守治疗无效而且无需外科或外科无法得到的腰椎间盘突出病例的理想的选择。

…… [点击查看详细] ]]> Thu, 12 Jan 2006 01:44:35 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=44 椎间盘内电热法纤维环整形术治疗下腰痛 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=37  

…… [点击查看详细] ]]> Thu, 5 Jan 2006 03:30:12 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=37 CT下经皮椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床研究 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=35 CT下经皮椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床研究
来自：中国临床医学影像杂志 2000年第1期第11卷　
边杰　杨笑宏　王治华　毕建娜
【摘　要】边杰：大连医科大学第二临床学院放射科副教授
【关键词】腰椎间盘突出症;腰椎;切吸术;椎间盘突出
Clinical study of CT guide percutaneous lumbar discectomy for treatment of lumbar disc herniatio　
BIAN Jie,YANG Xiao-hong,WANG Zhi-hua,BI Jian-na
近年来，X线电视下经皮腰椎间盘切除术(PLD)已成为腰椎间盘突出症的一种有效治疗手段。但由于X线电视很难分辨穿刺路径上的组织器官，更不能显示术中间盘及其周围的相应变化，使操作过程具有较大的盲目性，国内外相继有出现严重并发症的报道[1－3]。为了防止术中血管神经及脏器损伤，更准确和更多地切除有效髓核以提高疗效，我们在普通PLD的基础上研究和开展了CT监控下经皮腰椎间盘切除术(CT Guide Percutaneous Lumbar Discectomy,简称CT－PLD)，现将结果报道如下。
1　材料和方法
1．1　一般临床资料
　　 CT－PLD组：1996年11月以来，共有28例患者行CT－PLD治疗。男18例，女10例，年龄21～58岁。病程6个月～16年。共行CT－PLD29次，治疗的间盘包括L4～527个，L5～S12个。
　　 普通PLD组：1991年12月以来，采用普通PLD方法治疗患者261例。男189例，女72例。年龄16～61岁。病程3个月～19年。共行PLD281次，治疗的间盘包括L4～5203个，L5～S154个及L3～424个。
　　 病例选择：所有病例均有明显的腰痛及下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，经保守治疗3个月以上无效或疗效不佳；所有病例均经CT扫描证实为腰椎间盘突出症，且影像与临床定位基本相符。
1．2　设备与器械
　　 自行研制的ZJP－Ⅱ型通水式椎间盘切吸器(专利号：ZL93229029.9)及CT－PLD穿刺角度定位器，Toshiba600XTCT机，普通负压吸引器。行普通PLD时则采用C型臂X线机或双向X线透视机。
1．3　手术方法
　　 CT－PLD方法：俯卧位扫描病变间盘后，在CT图像上测量选择穿刺点A，测出穿刺点旁距AB，穿刺深度AO及穿刺角度∠AOB。如穿刺路径AO上有大血管、神经根及腹腔脏器阻挡，则要调整穿刺点及穿刺角度。打开CT扫描架定位灯，在病人皮肤上按AB的实际数值画出穿刺点。局部消毒，铺巾及局麻，使用角度定位器按角AOB及扫描架倾斜角进针，同时行CT扫描修正偏差，并监视穿刺道上的组织结构。穿刺成功后使用4节扩张器扩张穿刺通道，最后将外径3．5mm的工作套管置入间盘内固定，经CT扫描确定无误后分别送入环锯及切吸器切取髓核。CT扫描确定残存髓核的方位，调整切吸器切刀窗的深度、方向和角度加以补充切除。必要时置入改向髓核钳，在CT监控下对突出部髓核加以钳取。术后再行CT扫描，观察间盘变化及有无穿刺道出血，术后卧床并给广谱抗生素3天。
　　 普通PLD方法：见文献4。
1．4　随诊及疗效评价
　　 随诊方法包括定期复查，信件及电话问答随访。显效：症状及体征基本消失，可以恢复原工作。有效：症状及体征明显减轻，可以从事较轻的工作，病人感到满意。无效：无明显变化或加重。
2　结果
2．1　CT－PLD结果
　　 28例均未出现术中及术后并发症。经平均7个月随诊，显效13例，有效14例，无效1例，总有效率96．4％。切除髓核量湿重1．2～3．3g，平均2．7±0．6g。CT－PLD后即刻CT扫描与术前图像比较，手术间盘突出部回缩及CT值变化均不明显，P>0．05，见表1。
表1　CT－PLD前后间盘突出部即刻变化(n=28)
CT－PLD 间盘突出程度(mm) CT值(HU)
术前CT 4.5±0.7 97±28
术后CT 4.1±0.9＊ 89±30＊＊
注：＊：与术前相比无显著差异(P>0．05)。＊＊：与术前相比无显著差异(P>0．05)。
2．2　普通PLD结果
　　 261例中有3例出现术中及术后并发症，其发生率为1．2％。其中1例在术中切吸器前端金属冒断入间盘内，另1例出现穿刺道血肿，还有1例术后并发椎间盘炎。有167例经过随诊，随诊时间平均16个月，其中显效69例，有效81例，无效17例，总有效率89．8％。切除髓核量湿重0．9～3．1g，平均2．4±0．8g，与CT－PLD相比，无显著差异(P>0．05)。
3　讨论
3．1　CT－PLD的优越性　　 X线电视下PLD始于国外，90年代初，我国开始应用该介入疗法治疗腰椎间盘突出症，并取得了一些经验。由于X线电视监视穿刺过程的盲目性较大，国内外有出现严重并发症的报道，如腰大肌血肿、大血管损伤、神经损伤、腹腔脏器损伤及切吸器断入间盘内等[1，2]。与之相比，CT在影像监视上具有明显的优越性，它不但能提供二维断面图像，而且具有极高的组织密度分辨率，可清晰地显示穿刺路径上的组织结构。CT引导下穿刺间盘不但准确，更重要的是能够有目的的避开血管、神经及脏器，防止其损伤；另一方面，CT还能够显示残余髓核在间盘内的准确方位以及间盘突出部的动态变化。术者可在CT图像引导下，调节和控制切吸器切刀的深度、方向和角度切取突出部残余髓核，或用改向髓核钳有目的的钳取。这样可以切除较多有效髓核，便于间盘突出部减压回缩，提高治疗效果。从本组病例可以看出，CT－PLD切除髓核的量并没有比普通PLD明显增加(P>0．05)，但疗效却从89．8％增长到96．4％，而并发症却从1．2％降至0％，说明CT－PLD的确有提高疗效和防止并发症的作用。与关节镜腰椎间盘切除术(Arthroscopic Microdisctomy,AMD)相比[5，6]，CT－PLD也有一些优越性。AMD一般需要两侧穿刺置管，一侧放入关节镜，另一侧放入切吸器，双侧穿刺置管及工作套管太粗(直径需大于6mm)，对病人的损伤明显增加，一些病人出现神经损伤及脊柱不稳。另外，AMD虽能直视下切取髓核，但由于视野的限制，对于间盘周围及间盘突出部仍然是盲区，它不能观察到间盘突出部的相应变化及间盘周围有否出血。
　　CT－PLD后即刻CT扫描与术前图像比较发现，间盘突出部回缩及CT值变化均不明显(P>0．05)，其远期变化还有待于进一步观察。
3．2　CT－PLD存在的问题和前景
　　 CT－PLD在国内外均未见文献报道，本组28例尚属小样本，其结果有待于今后进一步深入研究。CT－PLD目前存在的主要问题是CT监视穿刺和切吸过程还达不到实时显示，使手术时间有些增加，比PLD平均超出20～30分钟。但随着高速CT和电子束CT的应用，CT透视已成为现实，CT－PLD将变得简单，手术时间也会明显缩短。CT－PLD的开展和改进将使经皮腰椎间盘融合术成为可能[7]。在CT监控下切除间盘髓核后，可经工作套管向间盘内置入金属支撑器或假体，也可以置入碎骨块等自体组织使相临椎体融合固定，这将是今后的发展方向
参考文献
　　〔1〕 Dullerud R,Nakstad PH.Side effects and complications of automated Percutaneous lumbar nucleotomy.Neuroradiology,1997,39(4):282～ 285．
　　〔2〕边杰，杨笑宏．经皮腰椎间盘切除术及其并发症．中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：56
　　〔3〕周义成，经皮穿刺摘除颈椎间盘治疗颈椎间盘突出症．临床医学影像杂志，1993，4(2)：70．
　　〔4〕边杰，陈丽英．经皮腰椎间盘切除术及疗效观察介入放射学杂志，1992，1(1)：20～22．
　　〔5〕 Schreiber A,Suezawa Y, Hansjoerg L. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and result in treatment of herniated lumbar disc. Clin Orthop,1989,238(3):35～ 39．
　　〔6〕 Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Clin Orthop,1997,337(4):49～ 51.
　　〔7〕 Leu HF, Shreiber A, Elsig JP. Percutaneous disc surgery at Balgrist since 1979－ form discotomy to interbody fusion. Bull Hosp Joint Dis,1996,54(3):190～ 19.
 
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作者单位:
116023 大连医科大学第二临床学院放射科，辽宁大连
…… [点击查看详细] ]]> Thu, 5 Jan 2006 03:00:12 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=35 经皮穿刺腰椎间盘切除术186例疗效分析 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=34 【摘　要】对186例临床诊断为腰椎间盘突出症的病人行经皮腰椎间盘切除术，其中腰3、4椎间盘15个，腰4、5椎间盘159个，腰5骶1椎间盘52个。结果226个椎间盘穿刺切吸成功223个(98.67%)。随访6～53个月，186例中完全显效115例(61.83%)；部分显效56例(30.11%)；无效15例(8.06%)。总有效率91.93%。术前严格掌握适应证、合理地选择穿刺进针点及进针角度、对CT片示突出椎间盘边缘模糊的患者和多次复发的患者，局部注射强的松龙封闭、正确的术后处理，有利于提高临床疗效。 
【关键词】腰椎间盘突出症；经皮腰椎间盘切除术；放射学；介入
　　随着国产穿刺器械的进一步改进和更新，经皮腰椎间盘切除术(PLD)在我国已有较广泛的开展［1］。为了更好地推广此技术，并提高手术有效率和安全性，笔者通过本院开展此技术4年来186例腰椎间盘突出症患者PLD治疗效果的分析和随访观察，着重讨论提高PLD术疗效的临床体会。

1　资料与方法

1.1　一般资料　186例中男119例，女67例，年龄28～69岁，病程1月～10年。全部病例术前均摄腰椎正侧位片，骨盆平片，腰椎间盘CT扫描，部分行腰椎MRI检查，并结合病史，临床症状及体征确诊为腰椎间盘突出症，经保守治疗效果不佳，总共186例患者226个病变椎间盘做PLD，其中腰3、4椎间盘15个，腰4、5椎间盘159个，腰5骶1椎间盘52个。
1.2　方法　透视定位用机器为TOSHIBA DFW 10B型500mA X光机，穿刺切除椎间盘器械为济南龙冠公司生产的自动式经皮穿刺腰椎间盘切吸治疗仪，吸引器为上海产“负压吸引器”。常规消毒铺巾后，取俯卧位或患侧在上侧卧位，患侧进针法。距后中线8～16cm内选择正确的穿刺点及进针角度，到位后逐级扩张，置外套管切割纤维环抽吸髓核，对于腰5骶1，椎间盘突出的患者术前据两髂翼最高点连线与腰5骶1椎间隙之垂直距离，腰5横突肥大程度及腰骶角的大小，如果垂直距离>4cm，腰骶角<25度的患者行一侧髂翼钻孔法，余用非髂骨钻孔的双角度进针法［4］。
1.3　结果　本组226个椎间盘穿刺切吸成功223个(98.67%)，3例失败，均为腰5骶1椎间盘，打孔后因孔的方向不好，穿刺定位针不能进至腰5骶1间盘中后1/3处，穿刺椎间盘失败。经随访6～53个月临床疗效为：完全显效115例(61.83%)：术前症状，体征全部消失；部分显效56例(30.11%)：术前症状体征部分消失，大部分减轻；无效15例(8.06%)：术前症状，体征仍然存在，术前后无变化，甚至较术前加重。156例临床总有效率为91.93%，术后髂肌血肿2例，因腰5骶1髂骨钻孔引起，对症治疗后改善，未出现椎间盘感染及其它并发症。

2　讨　　论

2.1　疗效和适应证的选择　适应证的选择是提高PLD临床疗效的关键因素之一［2］，笔者认为，首先患者要有真性硬膜囊或神经根受压引起的临床症状和体征，其次对CT或MRI上所示的单纯的椎间盘膨隆或突出(突出部分与母体连接处为宽基底者)。另外要求无明显的椎间隙狭窄和骨质唇样增生及复杂的椎管内外病理改变，对后纵韧带部分钙化者可列为相对适应证，本组186例全部符合此标准。
2.2　疗效和术中操作的关系　(1)PLD术穿刺应从患侧进针，穿刺点距后正中线之距尽量远一点，一般12～16cm,进针角度宁小勿大，尽量保持外套管与矢状面垂直。(2)切吸时避免外套管头脱出纤维环，防止损伤纤维环表面及周围的小血管引起术中出血，术后血肿再次压迫附近神经根。(3)所有手术器械均应行高温高压消毒，术中严格无菌操作，可用抗生素加入冲洗的生理盐水中，防止术中感染。(4)对腰5骶1椎间盘突出的病人行一侧髂骨钻孔术时，要求钝性分离肌肉和软组织，钻孔时要保证孔的方向与穿刺通道一致。本组腰5骶1椎间盘共52个，其中行一侧髂骨钻孔术者仅9例，有3例因钻孔的方向不好，定位针经髂翼钻孔后不能进入病变椎间盘。
2.3　疗效和术后使用强的松龙局封的关系　腰椎间盘突出引起临床症状和体征的主要原因是椎间盘外层纤维环出现裂隙产生化学物质，刺激周围的神经根产生炎症反应或产生过敏反应或免疫反应，同时突出部分加压于神经根引起神经根受压缺血［3］，临床症状多次复发可使神经根周围炎症反应明显，出现纤维环与周围神经根之间粘连，此时CT、MRI示突出椎间盘边缘模糊，这类病人行PLD仅将髓核取出，可使突出部分对神经根的压力立刻解除，疼痛消失，但是粘连仍然存在，术后1月左右可出现下肢麻木或牵掣性疼痛，影响PLD疗效。笔者认为对此类病人，PLD术后或在纤维环与周围神经根之间注入强的松龙与盐酸利多卡因混合液10ml，促使炎症反应或过敏反应减轻，使纤维环与周围神经根之间粘连的松解，使临床症状消失。
2.4　疗效和术后处理的关系　由于本组病例行PLD术时最大外套管直径为4.4mm，切割合并负压吸引的髓核量为3～5g，可使椎间盘内压力很快降低。同时椎间盘缓冲能力减弱，此时椎间盘受压，可能会引起纤维环周围小血管损伤，且局部刺激可增加水肿程度，影响临床疗效。当然PLD术创伤小，出血少，症状体征即时改善，仍要求患者术后平卧硬板床24小时，制动3～5天，1周后下地行走，1月内避免负重及弯腰劳动。同时术后辅以适当的理疗，加强床上患肢功能锻炼，减少手术渗出，加快组织修复，达到临床治愈。



参考文献
［1］　张雪哲.积极谨慎地开展经皮椎间盘切除术［J］.中华放射学杂志，1995,29(11)∶741.［2］　孙　钢，肖湘生，肖越勇，等.经皮腰椎间盘切除术-疗效及相关因素分析［J］.中华放射学杂志，1995,29(11)∶742.
［3］　杨支勤，主编.脊柱疾患的临床与研究［M］.北京:北京出版社，1993.635.
［4］　吴良浩，陈新龙，陈光华，等.侧卧位与俯卧位经皮穿刺腰椎间盘切割术的对比分析［J］.实用放射学杂志，1995,11(10)∶596.


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作者单位:

226001 南通医学院第二附属医院影像科 …… [点击查看详细] ]]> Thu, 5 Jan 2006 02:54:41 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=34 经皮穿刺椎间盘髓核切吸术简介 http://www.zjpzx.com//article.asp?articleid=33 　　椎间盘突出症是一种常见病，常规外科手术治疗创伤较大，尽管手术方法是不断的改进，但是手术并发症仍相对较高，以腰椎为例，有人统计了2500例腰椎间盘突出症，行常规手术治疗后的病人发现坐骨神经痛与下腰痛均解除者仅占60%，解除腰背痛者占30%，具有关资料统计所有接受椎间盘切除常规手术的病人只有60%得到完全治愈，而40% 有放射性痛等问题，15%病人患术后综合症，因此，不少学者致力于探索一种有效而安全的治疗椎间盘突出症的方法。
　　 1975年日本人在椎间盘造影的基础上，对技术加以改进，率先实施了经皮穿刺椎间盘髓核切吸术并获得成功。因此不少学者相继报道了此技术运用方法及疗效。1985年Onik首次报道了在经皮穿刺椎间盘髓核切吸术中使用自动切除器，提高了工作效率，降低了并发症的发生。1985年美国矫形外科学会正式将这一方法列为安全有效的治疗非复杂性椎间盘突出症的手段。1996年中国周义成等将这一技术用于颈椎间盘突出症治疗，取得了良好疗效。目前，有关经皮穿刺椎间盘髓核切吸术的名词较多，所用器械与技术细节各有不同，但它们的治疗机理与主要操作方法及适应症的选择基本相同。

二、 经皮穿刺椎间盘髓核切吸术的机制
　　经皮穿刺椎间盘髓核切吸术是一种局限于椎间盘切除的治疗，一般认为主要是通过在椎间盘纤维环的小开窗并部分切除髓核，使椎间盘内的压力降低，从而缓解了神经根及椎间盘周围痛觉感受器的剌激，从而达到了消除症状的目的。
　　 1、 显著降低椎间盘内压：因椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，当在纤维环钻孔并切除髓核后，椎间盘内压可显著下降 ，从24千帕下降至2.624千帕,但是椎间盘退行严重改变导致椎间隙明显变狭窄，椎间盘的弹性模量显著减退，在此种情况下，经皮穿刺椎间盘髓核切吸术疗效不佳。

　　2、 减少突出部分的椎间盘有内容：在经皮穿刺椎间盘髓核切吸术时，不仅可以切除椎间盘中央部髓核，从而达到间接减压之目的，而且也可以切除部分突出部位的髓核。

　　3、 改变髓核突出方向：经皮穿刺椎间盘髓核切吸术不仅经外侧入路切除部髓核，而且在椎间盘的纤维环后外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容消失，此窗的存在人为改变了髓核突出的方向，对椎间盘长期地持续减压起到了重要作用。

三、 适应症
　　经皮椎间盘切除的病人选择必须结合临床症状、临床体征及影像学检查的综合分析。

（一） 颈椎间盘突出适应症
　　1、 症状及体征与CT，MRI表现相吻合
　　2、 颈椎间盘突出所致的脊髓型，神经根型及交感神经型，无合并骨性椎管狭窄，无后纵韧带钙化和黄韧带钙化。 
　　3、 经保守治疗2个月无效者。

（二） 腰椎间盘突出适应症
　　1、 坐骨神经痛，此病人确有腰痛，且腿痛比腰痛更剧烈。
　　2、 下肢感觉与运动障碍。
　　3、 脊神经受压体征阳性，如直腿抬高试验阳性。
　　4、 经CT和MRI等影像学检查，其影像学表现与临床症状相符，并且证实为单纯性椎间盘突出。
　　5、 经保守治疗6周效果不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者坚决要求手术者。
…… [点击查看详细] ]]> Thu, 5 Jan 2006 02:52:05 GMT http://www.zjpzx.com/review.asp?articleid=33