西安唐城医院椎间盘病治疗中心 710011
柳健 陈治 宋渭峰 鄢云峰 马西耀 秦耀维
腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，治疗手段在近年已呈现多元化。其中后路椎间盘镜下椎管内手术治疗椎间盘突出症就是一种疗效较肯定而被临床广泛采用的一种治疗方法。这种方法在一定程度上替代了传统手术，避免了“融合性疾病”的问题，减少了节段性不稳的发生率，最大限度地减少了组织的损伤，且恢复更快，更易被患者所接受。此技术更符合21世纪外科手术微型化、有限化、替代化的要求。我们自2000年应用山东冠龙公司生产的第三代后路椎间盘镜系统治疗椎间盘突出症至今已治疗近2000余例，取得了良好的效果，本组病例500例，现报告如下。
1、 临床资料：
1、1一般资料
本组病例500例，男305例，女195例，年龄16---70岁，平均年龄42、6岁。椎间盘突出部位：单纯L4、5突出147例，L5S1突出183例，椎间盘脱出78例，双节段突出25例，合并椎管狭窄40例，合并骨化27例，病史最长6年，最短10天，平均两年零三个月。
术前均行X线、CT或MRI检查，部分患者行椎管造影检查本组病例临床症状均与检查结果相吻合，诊断明确，多经过保守治疗无效症状持续加重。
1、2手术方法：
患者采用硬膜外或局部麻醉，俯卧位固定于脊柱架上，术前经C型臂X光机定位病变间隙。棘突侧旁1、5cm患侧纵形切开皮肤基背侧筋膜约1、5cm，依次插入扩张套筒最后放入工作通道管直达病变椎板间隙，自由臂固定后将内窥镜放入工作通道，调整焦距及视野方向通过监视器即可进行操作。清除视野内的软组织显露黄韧带及上位椎板下缘，用长柄枪状椎板钳依次咬除上位椎板下缘、黄韧带、下关节突内侧缘显露椎管。用带钩吸引器和神经剥离子自外向内硬膜囊和神经根，如遇阻力较大，表明神经根粘连较明显可咬除部分上关节突内侧缘更好显露神经根用神经拉钩将其拉向内侧显露突出的椎间盘组织，用椎间盘长柄刀切开纤维环，用髓核夹取钳充分摘除突出髓核组织。椎管狭窄和恻隐窝狭窄的病例要彻底清除黄韧带及内聚的小关节，神经根管需彻底减压；神经根附近的骨赘要清除彻底以便达到彻底减压的目的，必要时可扩大减压的范围。
术后应用抗生素基地塞米松5-7天，24-48小时后在腰围保护下下床活动，但仍宜卧床休息为主。卧床时嘱其锻炼腰背肌，7-10天拆线出院。
2、 结果
本组500例MED，平均手术时间50分钟，出血约60毫升，90%的患者术后两天下地，一个月后基本恢复工作，随访6个月，根据Nakai分级评定标准，优331例，良129例优良率94%。5例出现椎间隙感染，占总手术例数的1%，均经抗感染及卧床后治愈。本组病例出现2例神经根损伤，一例马尾神经损伤经对症治疗均有不同程度缓解。
3、 讨论
3、1腰椎后路结构的作用于MED手术的优势
腰椎后部结构对维持腰椎稳定性及椎管完整性，保护脊髓功能起着重要的作用，实验表明腰椎后部结构承受24—30的的应力，21—26的张力，42—45的旋转作用。大量临床实践证明：腰椎后部结构切除越多，医源性腰椎失稳、腰椎管狭窄等并发症的发生率越高.MED技术是现代高科技与传统手术治疗腰椎间盘突出症完美结合的产物。椎间盘镜通道经过皮肤、筋膜、肌肉到达椎板和黄韧带，该手术途径无重要血管和神经，深部手术是在高清晰度的监视器监视下进行，椎管内的诸组织可放大近60倍，很容易区分正常组织和异常组织。该技术的临床应用很好的避免了常规手术大范围显露导致的脊柱后结构的损害只对椎旁肌肉进行极小范围的分离，最大限度地保护了脊柱后部的软组织，从而避免了传统手术损伤过大而易导致的去血管化、去神经化的“融合性疾病”的问题。较好的保持了脊柱的稳定性。
3、2后路椎间盘镜技术的安全应用
近年来国内开展此项技术的医院逐年增加，因对此项技术掌握的熟练程度不同，手术安全需要重视，本组病例出现了3例较严重的并发症其原因有以下几点教训需要吸取，（一）因出血视野不清盲目操作误伤神经根、（二）术前准备不足神经根变异而误将神经根损伤、（三）手法粗暴器械损伤马尾神经。大量的临床实践提醒我们疗效和安全同等的重要
3、3关于适应症的选择
大量的文献在其适应症的选择主要以单纯的椎间盘突出症为标准，关于选择标准这方面的文献很多这里就不再重复，我们经过长期的临床应用和观察认为，MED技术完全可以将椎管狭窄和侧隐窝狭窄列为适应症。
（见附图一）椎管狭窄主要是来自黄韧带的肥厚、小关节内聚、椎间盘向椎管内移位等因素，单一的和符合的原因均可导致椎管狭窄症状，MED在摘除突出的椎间盘组织时必须经过并要将这些导致狭窄的组织完全切除方能满足摘除的目的，所以在熟练操作后实施椎管狭窄症的治疗应该是适应症；侧隐窝的后壁是上关节突的内侧缘这些极易导致神经根受压的敏感部位完全暴露在窥镜的视野范围内，器械的操作完全可以将减压进行到盘黄间隙下1cm，所以满足侧隐窝扩大也没有技术上的困难。但应强调的是出学者和对局部解剖不熟悉要慎重
3、4关于处理椎体后缘骨赘的对策
椎间盘突出合并椎体后缘骨赘的情况较为普遍，传统手术通常将骨赘彻底清除以达到充分减压的目的，MED在合并骨赘的病例中通常将其列为禁忌症，理由是骨赘是造成神经根受压的主要因素，而镜下狭小的操作空间无法完全切除骨赘。
术 前 术 后
图二
（见附图二）有研究表明：微静脉血流在0、6—1、3Kpa水平停滞。静脉淤血所致的毛细血管逆流是神经根压迫综合症的一个重要的病理生理机制。侯树勋认为神经根有明显的“宽容效应”笔者认为从机械压迫的角度看神经根承受的压强决定了症状的轻重，只要能降低压强症状即可缓解，对于椎管内的骨赘要区别部位、大小、对神经根的压强以决定是否将其切除，没有对神经根有足够压强的骨赘不必强行切除。而充分减压的概念不能以椎间盘突出或是骨赘是否彻底摘除作为手术成功的标准，应以症状的缓解程度为准。（见附图三）
术 前 术 后
图三
3、5关于髓核摘除多少的问题
Hijikata认为突出的髓核切取量越多越好，Schriber曾指出有十例患者因椎间盘切取量不够，造成残余椎间盘髓核组织再次突出，张朝越认为对于老年人的MED主要是摘除进入椎管内的髓核组织及彻底清除后总韧带钙化，椎体后缘的骨化，对于青壮年则尽量取出变性的椎间盘组织。笔者认为，椎间盘摘除技术应该基于两个目的1、接触压迫2、防止复发，在这二者之间如何做到适度治疗是问题的关键。摘除过度降低了椎间隙的高度导致应力失衡可能反会增加节段性失稳和复发的机会，摘除残留无疑给复发增加了可能。面对这个问题我们通常是成熟型髓核务必摘除彻底，幼稚型髓核主要夹取椎管内部分；术前对施术节段的稳定性常规用腰椎动力X片进行评估特别是反复发作的病患；游离型脱出的病例术前通过椎管造影在冠、矢状面及过仰过屈位进行点对点的定位做到既要不残留髓核组织又不扩大损伤并尽量减少对椎管的干扰；总之不必一味追求髓核摘除量的多少，椎间盘切除量应和影像学资料椎间盘移位的量及范围相符即可。
MED手术是目前较为理想的微创手术，不仅能够摘除突出的髓核组织，而且能做到骨质切除及神经根处理，只要熟练地掌握其适应症及手术要点，其临床引用前景广泛。