西安唐城医院 柳健 陈治 秦耀维 宋渭锋 马西耀 鄢云峰等
【摘要】 目的 臭氧治疗腰椎间盘源性腰腿痛的疗效、可靠性、安全性、实用性及与其他微创治疗的对比。 方法 采用细针经皮穿刺，椎间盘造影、间盘内注射法，臭氧浓度45～55mg/L，盘内氧化用量40～90ml,盘外及椎间孔附近5～10ml，平均住院4天。结果 共治疗25例，共25个间盘，最大年龄65岁，最小年龄23岁，随访3～6个月，优良率为88％。25％患者在治疗后12h内出现轻微不良感觉，24h自行缓解。与其他微创介入技术比较，突出优势为安全性极高，痛苦极小，操作简便，为椎间盘退行性改变的患者开辟了一条新的治疗途径。患者负担明显降低。结论 经前期小量病人试用后，我们认为臭氧消融术非常适合作为椎间盘源性腰腿痛治疗的首选方法。
【关键词】 腰椎间盘；经皮穿刺间盘注射；髓核臭氧消融
臭氧（ozone）自1840年由德国人schordein发现并命名，160多年来，已被广泛应用于人类生活的各个方面，医疗领域起源于20世纪40年代德国，在德国、法国、意大利等国家，臭氧已被广泛应用于各种疾病的治疗，近10年来，意大利在椎间盘病及软组织疼痛方面的应用取得了极大成功。2年前，意大利医生A.AItxeandre报道了数千例运用臭氧治疗腰椎间盘突出症的成功经验，2002年5月，Marco-leonardi在广州南方医院举办了臭氧注射治疗腰椎间盘病的讲座。但尚未见到有关椎间盘源性腰腿痛的报道。我科自2005年9月～2005年12月，采用冠龙公司生产的医用臭氧治疗仪，治疗腰椎间盘源性腰腿痛25例，共25个间盘，取得了满意疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 25例中，男15例，女10例，最大年龄65岁，最小年龄23岁，病程最长5年，最短30天，病理类型：全部病例经CT诊断为椎间盘膨出，病变部位为L4\5和L5S1。影像标准：椎体后缘“克隆影”移位在5毫米以内，无神经根受压和移位。症状和体征标准：有明显的腰腿痛经历；有保守治疗失败的经历；无间歇性跛行；无神经根损害；排出椎间盘突出症之可能。平均住院4天。
1.2 手术方法 患者俯卧，下腹区垫软枕，常规皮肤消毒，置洞巾，X线影像定位，选择脊柱后正中线，患侧旁开6～10cm，腰背水平面35°～45°角缓缓进针至间盘内，经X线影像正、侧位确认穿刺针位于间盘内，取出针芯用5ml注射器注入造影剂约5毫升，透视下了解造影剂流向，从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧，浓度选择为45～55mg/L。根据间盘内的造影情况，注入臭氧，不必强力推注，造影剂流向分布到硬膜外腔时；注射剂量为10-20毫升，造影剂流向分布在盘内时；注射剂量为8-10毫升，并须退针至纤维环外，经椎间孔附近再注射臭氧5～10ml与硬膜外腔内，穿刺点用创可贴覆盖。
1.3 治疗结果 共治疗25例，25个间盘，平均每间盘用时15min，其中5例病人术毕即感症状明显改善，90％的病人在2周～3个月内逐渐恢复正常，根据改良的macnab疗效评定标准［1］随访2～6个月以上，优8例，良14例，可6例，差2例，优良率88％。
2 讨论
2.1 作用机理 臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，可与生物组织结构上的某些不饱和键化合，意大利臭氧治疗杂志《Rivista Italiana di Ossigeno Ozonerapca》报道了许多作者的研究的成果，认为神经根受压，只是引起疼痛的辅助作用，神经及神经根周围炎性反应和组织液中的炎性介质才是疼痛的主要原因。另外，压迫造成的神经周围缺血、缺氧及循环障碍，神经脱髓鞘而出现传导异常。臭氧在治疗腰椎间盘突出症中发挥了多种药理作用。治疗过程中它可直接引发和皱缩原纤维结构而减轻间盘压迫，主要是通过与髓核组织的接触，使原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏，使髓核组织逐渐萎缩、干涸。对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分如5－羟色胺、缓激肽等其他致痛物质，产生分解、中和作用。臭氧还原后直接改善局部的动脉压迫、静脉郁滞造成的缺氧状况。 O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突出及腰及内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用O2-O3混合气体腰大肌内注射治疗腰肌劳损。有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸”的作用，能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的。这也可以解释为何部分患者在O2-O3混合气体椎间盘及椎旁间隙注射后短时间内即可缓解症状。
综上所述，臭氧治疗椎间盘突出症的机理是不言而喻的，而因为椎间盘退行性改变（膨出）而引发的椎间盘源性腰腿痛广泛的存在于临床实践中，作者试图利用臭氧的镇痛、消炎的作用机理改善椎间盘纤维环裂隙中植入的末梢神经纤维的炎性水肿、改变其痛域、使其反射性疼痛缓解或消失。这在临床上有着很重要的意义。
2.2 适应证与禁忌证
A.适应证： （1）典型的临床病史、症状和体征，如持续或反复腰腿痛，查体无传导性疼痛或麻木及运动、感觉和反射的定位体征。
（2）CT、MRI符合腰椎间盘膨出影像。
（3）有保守治疗无效史。
B.禁忌证： （1）严重心肺系统性疾病，身体虚弱不能耐受者。
（2）病变间盘钙化斑占突出部分面积1/2以上，合并腰椎滑脱Ⅰ°以上。
（3）合并脊柱结核、肿瘤及感染等病变。
（4）严重的椎管狭窄合并椎间盘突出。
2.3 注射部位与疗效 根据造影剂的流向指引，穿刺针孔位于髓核密集中心区最为理想。炎性改变的神经末梢大多集中在椎体的后1/3处。因此，理想的进针点应为椎间盘的后1/3。注射量的选择，国外部分文献报道，椎间盘髓核内注入臭氧量为4～5ml，最多15ml，疗效报道优良率70%～75％左右，考虑到间盘内纤维环裂隙程度不同、质地差异等情况的不同，一次注入10-20毫升，有文献报道可注射至90毫升。因是小规模使用暂无体会。本组病例疗效出现的时间均在30天左右。并有进行性好转的趋势。6个月随访。22例患者评价为优良。效果满意。
2.4 与其他微创介入治疗的对比 从治疗效果、治疗成本、治疗过程等综合评价。医用臭氧治疗腰椎间盘膨出有着明显优势，它没有胶原酶溶核的过敏反应，与射频和激光消融在同等情况下，患者的费用负担降低了许多。
2.5 并发症及预防 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，目前未发现一例不良后果，国外资料记载，人类应用臭氧160多年，未发现致残、死亡的报道。我们临床应用中，仅发现治疗后部分病人出现以下情况：（1）下腹区及腰部酸胀感。（2）个别病人出现一过性尿储留（3）极个别病人出现恶心、心悸和呕吐感，以上情况不需特殊治疗24h内可自动缓解。穿刺必须在影像监视下实施，防止出现将臭氧注入蛛网膜下腔的可能。
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